W dwóch poprzednich numerach magazynu „Optyk Polski” zajmowałem się problemem prezbiopii. Z rozważań tych wynika, że obecnie najczęściej stosowanym sposobem jej korekcji są okulary progresywne. Mając świadomość tego, że w ostatnich latach coraz większe zainteresowanie budzą chirurgiczne zabiegi korekcji wzroku, przedstawiłem dokładnie ich istotę.
Warto jednak odnotować, że w przypadku prezbiopii okuliści i optometryści zamiast zabiegów chirurgicznych rekomendują zwykle soczewki kontaktowe. Decyduje się na nie znaczna część pacjentów, którzy uważają, że „okulary nie zdobią”. Inni twierdzą, że podczas korzystania z okularów występują różne niedogodności, trudne do zaakceptowania w codziennym użytkowaniu, np. osadzanie się na powierzchni soczewek pary wodnej podczas przechodzenia z deszczu czy mrozu do ciepłych pomieszczeń. Obowiązek noszenia maseczek może dodatkowo nasilać te kłopoty. Również dla osób uprawiających sporty, zwłaszcza zespołowe, okulary stwarzają pewne ograniczenia. Istnieją także wskazania zawodowe do stosowania soczewek kontaktowych (np. policjant, kucharz, aktor).
Nierzadko występują również wyraźne wskazania okulistyczne czy optometryczne do stosowania soczewek kontaktowych zamiast okularów. Przykładem takiej sytuacji jest znaczna (powyżej 2,50 dpt.) różnowzroczność, czyli różnica refrakcji pomiędzy prawym i lewym okiem. Jeszcze innym przykładem jest nieregularny astygmatyzm rogówkowy, który może być skutecznie skorygowany twardą soczewką. Proponuję więc rozpatrzyć ten sposób korekcji wad wzroku, ze szczególnym uwzględnieniem prezbiopii.
Dynamiczny rozwój przemysłu produkującego różnego rodzaju soczewki kontaktowe spowodował, że stały się one atrakcyjną alternatywą wobec okularów. W ostatnich dziesięcioleciach powstało wiele generacji soczewek kontaktowych wykonywanych z coraz lepszych materiałów i posiadających takie właściwości geometryczne, które zapewniają odpowiednie dopasowanie do rogówek o różnych kształtach.
Podział soczewek kontaktowych
Ze względu na właściwości geometryczne wydzielimy soczewki:
– sferyczne,
– toryczne,
– dwuogniskowe i wieloogniskowe,
– progresywne.
Jeśli natomiast podzielimy soczewki kontaktowe pod względem materiałów, z których zostały wykonane, otrzymamy następujące grupy:
– miękkie (hydrożelowe, silikonowo-
hydrożelowe),
– twarde (z PMMA, czyli polimetakrylanu metylu),
– sztywne gazoprzepuszczalne (RGP – rigid gas permeable), nazywane także twardymi albo stabilnokształtnymi,
– twardo-miękkie (hybrydowe).
Przy ocenie przydatności materiałów na soczewki kontaktowe należy brać pod uwagę:
– właściwości optyczne (współczynnik załamania światła, przezroczystość),
– właściwości mechaniczne (elastyczność, wytrzymałość),
– zwilżalność,
– uwodnienie,
– biokompatybilność (zgodność z tkankami gałki ocznej),
– możliwość zastosowania prostej metody dezynfekcji,
– gazoprzepuszczalność.
Ostatnia z wymienionych cech, a konkretnie przepuszczalność tlenu przez soczewkę kontaktową, jest bardzo ważną jej cechą, gdyż odpowiada za występowanie ewentualnych zmian na rogówce, będących konsekwencją jej niedotlenienia.
Stosując prawo Ficka dla dyfuzji tlenu przez soczewkę, można zapisać:
gdzie:
– strumień określający objętość tlenu przenikającą przez jednostkę powierzchni (S) soczewki
w jednostce czasu (t);
– różnica ciśnień tlenu przed i za soczewką;
Dk – współczynnik dyfuzji tlenu zależny od rodzaju materiału;
L – grubość soczewki;
– przepuszczalność soczewki dla tlenu.
Powyższe wielkości wyraża się w następujących jednostkach:
V = cm3 = ml
S = cm2
t = s
Δp = mm Hg
Tlenoprzepuszczalność PMMA (polimetakrylanu metylu) jest bardzo niska. Dla substancji hydrożelowych wskaźnik ten jest zdecydowanie wyższy i zależy od zawartości wody w tych substancjach – im większy stopień uwodnienia, tym wyższa przepuszczalność. Jeszcze lepszymi właściwościami w zakresie przepuszczalności tlenu niż soczewki hydrożelowe charakteryzują się soczewki silikonowo-hydrożelowe. Także soczewki sztywne RGP są dobrze gazoprzepuszczalne.
Przykład
Dla soczewki silikonowo-hydrożelowej o mocy -3,00 dpt. i grubości centralnej 0,1 mm, wykonanej z lotrafilconu, przepuszczalność tlenu będzie przedstawiała się następująco:
Decydując się na korekcję soczewkami kontaktowymi, pacjenci wybierają zwykle soczewki miękkie, ponieważ zapewniają one duży komfort i oczy szybko się do nich przystosowują.
Oprócz przepuszczalności tlenu miękką soczewkę kontaktową charakteryzują następujące parametry:
– średnica zewnętrzna, czyli całkowita (overall diameter),
– promień krzywizny części optycznej tylnej powierzchni (base curve radius),
– grubość środkowa (center thickness),
– moc soczewki (power).
Średnica miękkiej soczewki jest większa od średnicy rogówki i wynosi np. 14,2 mm. Promień krzywizny tylnej powierzchni powinien być nieco dłuższy od promienia krzywizny przedniej powierzchni rogówki, np. 8,4 mm.
Ryc. 1. Schemat budowy soczewki kontaktowej: D1 – średnica strefy optycznej, D2 – średnica strefy obwodowej, D3 – średnica zewnętrzna (całkowita).
Ryc. 2. Ułożenie miękkiej soczewki kontaktowej na gałce ocznej: A – dodatnia soczewka kontaktowa, B – ujemna soczewka kontaktowa.
Mechanizm właściwego utrzymania się miękkiej soczewki na rogówce polega na tym, że jej część brzeżna – spychana przy ruchach gałki i powiek na obwodowy, a więc bardziej płaski obszar twardówki przy rąbku rogówki – uniemożliwia dalszą decentrację. Jeśli więc u użytkownika dana soczewka wykazuje tendencję do decentracji, należy zastąpić ją soczewką o większej średnicy lub krótszym promieniu krzywizny bazowej (tylnej powierzchni). Prawidłowo dobrane wartości średnicy i promienia krzywizny bazowej umożliwiają osiągnięcie stabilnej ostrości wzroku i zapewniają odpowiedni komfort.
Należy jednak pamiętać, że soczewka powinna poruszać się na oku przy każdym mrugnięciu (w zakresie ok. 0,3–0,4 mm), aby film łzowy pod soczewką ulegał wymianie. Daje to możliwość wypłukiwania złuszczonych komórek nabłonka i ewentualnych drobnych zanieczyszczeń.
Moc soczewki kontaktowej określa się na podstawie badania refrakcji w płaszczyźnie okularów:
gdzie:
Dsk– moc soczewki kontaktowej;
Do– moc soczewki okularowej;
e – odległość soczewki okularowej od wierzchołka rogówki (e < 0).
Algebraicznie moc soczewki kontaktowej jest większa od mocy soczewki okularowej, czyli plusowa soczewka kontaktowa powinna być nieco silniejsza, a minusowa – nieco słabsza niż soczewka okularowa.
Dla wartości |Do | ≤ 3,5 dpt. różnica ta jest nieistotna.
Przykład
Moc soczewki okularowej korygującej nadwzroczność przy odległości od oka 16 mm wynosi +6,00 dpt. Określ moc odpowiedniej soczewki kontaktowej.
Dla Do = +6,00 dpt. i e = -16 mm =
-0,016 m otrzymujemy:
W tym przypadku należy zastosować soczewkę o mocy +6,50 dpt.
Dla oczu obarczonych astygmatyzmem i potrzeby zastosowania soczewki kontaktowej sfero-cylindrycznej (torycznej) odpowiednie przeliczenia należy wykonywać w obu przekrojach głównych. W codziennej praktyce okuliści i optometryści korzystają zwykle z gotowych tabel przeliczeniowych.
Istota problemu prawidłowej korekcji astygmatyzmu torycznymi soczewkami kontaktowymi polega na tym, aby osiągnąć stabilne pokrycie się osi cylindra korygującej soczewki torycznej z osią astygmatyzmu oka. Obecnie stosuje się najczęściej tzw. metodę stabilizacji dynamicznej.
W stabilizacji dynamicznej wykorzystuje się oddziaływanie między powiekami, soczewką kontaktową i gałką oczną. Soczewka stabilizowana dynamicznie posiada dwie strefy cienkie – nad i pod czynną strefą optyczną. Po założeniu soczewki na oko strefy cienkie układają się pod powiekami górną i dolną, a powieki – naciskając na soczewkę – stabilizują ją.
Soczewki toryczne posiadają na obwodzie oznaczenia w postaci kreseczek, co pozwala określić położenie osi cylindra i osiągnąć prawidłową korekcję.
Sztywne gazoprzepuszczalne (RGP) soczewki, zwane także stabilnokształtnymi lub twardymi, mimo wysokich wartości współczynnika dyfuzji Dk (wynikającego ze stosowania np. akrylanów krzemowych i fluorokrzemowych) nie są często stosowane. Ze względu na komfort noszenia, zwłaszcza w okresie początkowym, większość pacjentów woli miękkie soczewki kontaktowe. Samo dopasowanie twardych soczewek również jest bardziej skomplikowane, gdyż wymaga uwzględnienia soczewki łzowej, która tworzy się pomiędzy tylną powierzchnią soczewki kontaktowej a przednią powierzchnią rogówki.
Refrakcję oka R możemy zapisać w postaci poniższej sumy:
gdzie:
Dsk – moc soczewki kontaktowej;
Dł – moc soczewki łzowej;
OR – refrakcja resztkowa, zwana też nadrefrakcją (overrefraction; tzn. refrakcja określona przez soczewkę kontaktową, czyli w warunkach, gdy na oku znajduje się soczewka kontaktowa).
Oczywiście, przy dokładnej korekcji OR = 0, a dla miękkiej soczewki kontaktowej oraz równoległego dopasowania twardej soczewki Dł = 0.
Neutralizujące działanie soczewki łzowej pozwala korygować zewnętrzny astygmatyzm rogówkowy (pochodzący od przedniej powierzchni rogówki) za pomocą twardej soczewki sferycznej. Ponadto twarde soczewki sferyczne są szczególnie przydatne w korekcji nieregularnego astygmatyzmu rogówkowego, np. w stożku rogówki.
Korygowanie prezbiopii za pomocą soczewek kontaktowych
Coraz więcej pacjentów wkraczających w okres prezbiopijny, a stosujących już wcześniej soczewki kontaktowe, domaga się odpowiedniej korekcji do bliży. Również osoby z małą amplitudą akomodacji, które po raz pierwszy decydują się na korekcję soczewkami kontaktowymi, potrzebują innej korekcji do bliży
niż do dali.
Korekcję oczu prezbiopijnych z użyciem soczewek kontaktowych można przeprowadzić na różne sposoby. Pierwsza opcja to zastosowanie soczewek kontaktowych z korekcją do dali i okularów do bliży, ewentualnie okularów progresywnych. Drugą jest monowizja, czyli korekcja soczewką kontaktową do dali dla oka dominującego i soczewką kontaktową do bliży dla drugiego oka. Ostatnie wyjście to zastosowanie soczewek kontaktowych dwuogniskowych lub progresywnych.
Soczewki kontaktowe dwuogniskowe i progresywne mają swoje pierwowzory konstrukcyjne wśród soczewek okularowych, jednak obecnie najczęściej stosowane miękkie soczewki wieloogniskowe mają budowę koncentryczną, która zapewnia równoczesne widzenie obszarów dalekich, pośrednich i bliskich, czyli widzenie symultaniczne.
Aktualnie najczęściej zalecane prezbiopom soczewki wieloogniskowe (wielostrefowe) – zapewniające widzenie symultaniczne – są produkowane w dwóch odmianach: z centrum do dali i z centrum do bliży. Zastosowanie zwiększonej liczby koncentrycznych stref o naprzemiennych mocach do dali i bliży pozwala na zminimalizowanie zależności funkcjonowania soczewki od szerokości źrenicy, szczególnie w rozmaitych warunkach oświetlenia. Konfiguracja wielokrotnych pierścieni (o różnych wartościach addycji do bliży) jest zaprojektowana tak, aby zapewnić dobre widzenie w każdych warunkach oświetlenia. Na ogół soczewkę z centrum do dali stosuje się na oko dominujące, a na drugie oko zakłada się soczewkę z centrum do bliży.
Okuliści i optometryści mają świadomość, że właściwe dobranie soczewek kontaktowych musi zapewnić – oprócz dobrego widzenia i poczucia komfortu – także ochronę przed powikłaniami. Jeżeli u pacjenta noszącego soczewki kontaktowe wystąpi podrażnienie oka, powinien zdjąć soczewki, zastąpić je okularami i pilnie udać się do specjalisty w celu wyjaśnienia przyczyny tego stanu oraz ustalenia dalszego postępowania. Stosując się do tej zasady, osoba prezbiopijna korzystająca z soczewek kontaktowych powinna mieć pod ręką okulary progresywne, ot, jako zabezpieczenie na wszelki wypadek.
dr n. med. Andrzej Styszyński
okulista, ekspert Krajowej Rzemieślniczej Izby Optycznej
