Choroba zezowa, cz. 3

Postępowanie terapeutyczne należy rozpocząć jak najwcześniej, a więc zaraz po wykryciu zeza. Dotyczy to także niemowląt. Nieprawdą jest, że dzieci „wyrastają z zeza”!

Leczenie zeza towarzyszącego obejmuje:

• korekcję wad refrakcji za pomocą okularów lub soczewek kontaktowych,
• zastosowanie korekcji pryzmatycznej,
• zapobieganie wystąpieniu niedowidzenia, a jeżeli już do niego doszło – leczenie niedowidzenia:
  • metodą zasłaniania (obturacja),
  • metodą penalizacji,
  • metodami pleoptycznymi,
  • metodami ortoptycznymi,
• leczenie chirurgiczne.

Korekcja wad refrakcji u dzieci wymaga obiektywnego jej zbadania. Badanie refrakcji przeprowadza się zwykle metodą skiaskopii lub za pomocą autorefraktometru – w warunkach cykloplegii, czyli po uprzednim farmakologicznym (atropina, cyklopentolat) porażeniu akomodacji. Na ogół dąży się do pełnego wyrównania wady (sfera i cylinder).

Soczewki kontaktowe coraz częściej stają się alternatywnym wobec okularów sposobem korekcji także u dzieci, nie wyłączając niemowląt.

Zez zbieżny (ezotropia) jest najczęstszą postacią zeza towarzyszącego.
Przedstawimy więc – z oczywistych powodów w uproszczeniu – zasady postępowania w tym rodzaju zeza.

Wyróżniamy następujące główne postacie zeza zbieżnego towarzyszącego:

• zez zbieżny wrodzony,
• zez zbieżny akomodacyjny,
• zez zbieżny mieszany (częściowo akomodacyjny).

Zez zbieżny wrodzony

Zez zbieżny wrodzony występuje od urodzenia, przy czym kąt zeza jest na ogół duży: od 20o do 35o (35–60 pdpt). Może występować w postaci zeza naprzemiennego (fiksacja naprzemienna) lub jednostronnego. W zezie jednostronnym w oku zezującym nie rozwija się widzenie, czyli szybko pojawia się niedowidzenie (ambliopia). U części pacjentów stwierdza się osłabienie odwodzenia. Dziecko z zezem wrodzonym wymaga starannego badania okulistycznego w celu wykluczenia zmian patologicznych (zaburzeń rozwojowych, zaćmy, zmian zapalnych czy nowotworowych).

Korekcję wad refrakcji przeprowadza się za pomocą okularów lub soczewek kontaktowych. W przypadku zeza jednostronnego należy stosować zasłanianie oka prowadzącego.

Przy dużych kątach zeza korekcja pryzmatyczna jest nieskuteczna, dlatego dzieci z zezem wrodzonym wymagają operacji około 6. miesiąca życia. Istota operacji polega na zmniejszeniu działania mięśnia prostego przyśrodkowego (przez jego cofnięcie) i zwiększeniu działania mięśnia prostego bocznego (przez jego skrócenie), co przedstawia rycina 6.

Jeżeli po operacji pozostanie kąt resztkowy, należy zastosować odpowiednią do jego wielkości korekcję pryzmatyczną. Możliwe jest także wstrzyknięcie botoksu do nadczynnego mięśnia lub dodatkowa operacja.

Operacja u kilkumiesięcznego niemowlęcia (w znieczuleniu ogólnym) jest problemem, ale pamiętajmy, że jedynie wczesne podjęcie leczenia wrodzonego zeza zbieżnego daje szansę na wyleczenie.

Zez zbieżny akomodacyjny

Zez zbieżny akomodacyjny występuje u dzieci z wysoką nadwzrocznością: od +3,00 do +9,00 dtp. Szacuje się, że około 30% ezotropii towarzyszącej przypada na tę grupę zeza. Pacjent z taką wadą i bez odpowiedniej korekcji, aby dobrze widzieć, musi akomodować przy patrzeniu w dal, a jeszcze bardziej przy patrzeniu na bliskie przedmioty. Jak pamiętamy, akomodacja jest sprzężona z określoną wielkością konwergencji (ułamek AC/A). Brak korekcji w nadwzroczności zwykle wywołuje heteroforię w postaci ezoforii. Jeżeli foria jest tak duża, że przekracza możliwości kompensacyjne fuzji, powstaje zez zbieżny. Zez akomodacyjny bardzo często jest jednostronny. Wtedy oko zezujące jest obarczone większą wadą. Zez naprzemienny występuje rzadziej.

Zez akomodacyjny pojawia się najczęściej między 18. miesiącem a 3. rokiem życia. Zastosowanie okularów w pełni korygujących wadę powoduje prawidłowe ustawienie osi widzenia zarówno do dali, jak i do bliży.

Zdarzają się przypadki zeza akomodacyjnego, w którym pełna korekcja nadwzroczności zapewnia ortopozycję do dali, natomiast przy patrzeniu na bliskie przedmioty utrzymuje się pewien kąt zeza. W takich przypadkach zaleca się stosowanie okularów dwuogniskowych (z addycją +2,50 dpt.) lub progresywnych. Zez akomodacyjny nie wymaga leczenia operacyjnego. Korekcję okularową należy zastosować od momentu pojawienia się zeza. Niedowidzenie oka zezującego leczy się przede wszystkim przez zasłanianie oka prowadzącego.

Zez zbieżny mieszany

Zez zbieżny mieszany (częściowo akomodacyjny) charakteryzuje się tym, że pełna korekcja wady refrakcji (nadwzroczności lub astygmatyzmu nadwzrocznego) zmniejsza kąt zeza, ale nie zapewnia ortopozycji. W takiej sytuacji należy zastosować korekcję pryzmatyczną, przy czym moc pryzmatów powinna odpowiadać wielkości kąta zeza, który występuje przy stosowanej korekcji sfero-cylindrycznej. Możliwe jest także wykonanie operacji uwzględniającej tę wielkość kąta zeza. Leczenie niedowidzenia (ambliopii) oka zezującego jest na ogół prowadzone przez zasłanianie.

Jeszcze raz warto podkreślić, że wczesne rozpoznanie zeza i rozpoczęcie leczenia przez zasłanianie oka prowadzącego jest najskuteczniejszym sposobem zabezpieczenia oka zezującego przed niedowidzeniem i fiksacją pozadołeczkową. Chociaż wśród okulistów praktyków istnieją rozbieżności dotyczące długości czasu spędzanego z zasłonką, to pozytywna opinia o skuteczności zasłaniania – jeśli jest ono rozpoczęte w odpowiedniej fazie choroby zezowej – jest powszechna. Nawet tydzień lub dwa zasłaniania u niemowląt, czyli przed 1. rokiem życia, daje istotną poprawę ostrości wzroku, podczas gdy u dzieci w wieku 4 lub 5 lat potrzebne jest zasłanianie trwające wiele miesięcy.

Oczywiście odpowiednie zasłanianie oka prowadzącego u niemowląt jest łatwiejsze do przeprowadzenia niż u kilkuletnich dzieci. Przy znacznym niedowidzeniu kilkuletnie dziecko zdecydowanie protestuje, gdy ma zasłaniane oko prowadzące o dobrej ostrości wzroku. Rodzice często zgłaszają wtedy, że nie są w stanie zrealizować zalecanego planu zasłaniania.

W takiej sytuacji można zastosować penalizację. Istnieją różne sposoby jej realizacji. W najczęściej stosowanym oko prowadzące podlega atropinizacji i otrzymuje pełną korekcję wady, natomiast oko zezujące korygowane jest soczewką o mocy większej o +3,00 dpt. od jego refrakcji, czyli jest przekorygowane o +3,00 dpt. W tej odmianie penalizacji oko prowadzące jest przystosowane do patrzenia w dal (nie akomoduje), a oko zezujące – do patrzenia z bliska (jak w krótkowzroczności).

W ten sposób – dzięki oku prowadzącemu – dziecko utrzymuje prawidłową orientację przestrzenną, a jednocześnie oko niedowidzące przejmuje fiksację z bliska. Zmniejszenie czynnika akomodacyjnego powoduje zmniejszenie kąta zeza, a jednocześnie wzrasta ostrość wzroku oka zezującego. W miarę postępowania poprawy należy zmniejszać częstość zakraplania atropiny do oka prowadzącego i dodatek do bliży dla oka zezującego. Penalizację, której głównym celem jest leczenie niedowidzenia, można łączyć z korekcją pryzmatyczną i ćwiczeniami ortoptycznymi.

Ciągłe podkreślanie konieczności jak najwcześniejszego rozpoczęcia leczenia zeza wynika też z potrzeby zapobiegania fiksacji pozadołeczkowej (ekscentrycznej).

Jak już tłumaczyliśmy, w nieleczonym
zezie jednostronnym może rozwinąć
się nieprawidłowa korespondencja siatkówkowa – dołeczek plamki jest hamowany, a jego funkcję przejmuje inny obszar plamki, który współpracuje w widzeniu obuocznym z dołeczkiem oka prowadzącego. W takiej sytuacji oko zezujące prawidłowo lokalizuje obserwowany przedmiot, choć ostrość wzroku i stereoposja są obniżone. Stopień niedowidzenia oka zezującego zależy od wielkości kąta zeza. Cover test w takich przypadkach nie jest w stanie wymusić na zezującym oku ustawienia na wprost, gdy zasłaniamy oko prowadzące (ryc. 4). Również zasłanianie oka prowadzącego – w celu poprawy ostrości wzroku oka zezującego – jest wtedy nieskuteczne, a ponadto może utrwalać tę fiksację ekscentryczną.

Jak zlikwidować fiksację ekscentryczną i utworzyć fiksację dołeczkową? Tym trudnym zadaniem zajmuje się pleoptyka. Zasada pleoptyki polega na wyłączeniu z widzenia miejsca fiksacji ekscentrycznej („fałszywej plamki”) i nadaniu dominującej roli dołeczkowi plamki, który jest miejscem morfologicznie predysponowanym do dobrej zdolności rozdzielczej, czyli ostrości wzroku.

W praktyce leczenie pleoptyczne sprowadza się do powtarzanych zabiegów olśnienia silnym celowanym światłem miejsca ekscentrycznej fiksacji (przy osłoniętym dołeczku), w wyniku czego pojawia się okołodołeczkowy powidok (najpierw pozytywny, potem negatywny), przy czym dołeczek plamki znajduje się poza powidokiem. W takim stanie olśnienia należy pobudzać odpowiednio dostosowanymi impulsami świetlnymi dołeczek plamki, co powinno prowadzić do poprawy jej czynności – usunięcia mroczka środkowego i dobrej ostrości wzroku.

Twórcą pleoptyki był Bangerter. Jego metoda, polegająca na olśnieniu miejsca fiksacji ekscentrycznej i pobudzaniu dołeczka plamki, wymaga zastosowania odpowiedniego aparatu zwanego pleoptoforem. Zwykle olśnienie trwa około 1 minuty, czyli tyle samo co następowe celowane pobudzenie dołeczka plamki. Bezpośrednio po takim zabiegu należy przystąpić do dalszych ćwiczeń, np. na lokalizatorze. Podobną metodę pleoptyczną z wykorzystaniem aparatu zwanego eutyskopem opracował Cüppers.

Osiągnięcie fiksacji dołeczkowej jest warunkiem skuteczności dalszego leczenia metodami ortoptycznymi.

W tym miejscu należy podkreślić, że skuteczność leczenia pleoptycznego wymaga wielu godzin pełnej skupienia pracy ze strony pacjenta oraz cierpliwości i wytrwałości ze strony jego rodziców, ale także okulistów, optometrystów i ortoptystów.

Leczenie pleoptyczne powinno być prowadzone przez zespoły tych specjalistów, którzy pracują w dobrze wyposażonych poradniach leczenia zeza – działających przy klinikach okulistycznych, a także współpracujących z kompetentnym zakładem optycznym.

Zorganizowanie i utrzymanie działalności takich poradni wymaga odpowiedniego wsparcia finansowego. Problem finansowania działalności poradni leczenia zeza jest chyba głównym powodem faktu, że pleoptyka – jako praktyczna metoda leczenia – nie spełniła pokładanych w niej wcześniejszych nadziei.

Najlepszą – pod względem skuteczności – grupą wiekową do leczenia pleoptycznego są pacjenci w wieku od 5 do 10 lat. U niektórych pacjentów dobre rezultaty uzyskuje się w ciągu kilku tygodni, ale inni wymagają miesięcy leczenia.

Istota leczenia operacyjnego zasadniczo sprowadza się do dwóch sposobów korygowania zeza: wzmocnienia lub osłabienia mięśnia. Wzmocnienie, czyli zwiększenie siły działania mięśnia, uzyskuje się przez jego skrócenie (resekcja, wycięcie), a osłabienie, czyli zmniejszenie siły działania mięśnia – przez cofnięcie jego przyczepu (recesja).

W przypadku zeza zbieżnego należy cofnąć mięsień prosty przyśrodkowy i wyciąć mięsień prosty boczny. Łatwo domyślić się, że w zezie rozbieżnym istota korekcji operacyjnej polega na cofnięciu mięśnia prostego bocznego i wycięciu mięśnia prostego przyśrodkowego. Nie ma reguły na dokładne określenie wielkości cofnięcia lub wycięcia potrzebnego do korekcji zeza o określonym kącie. Ponieważ w zezie występują osobniczo zmienne warunki anatomiczne i czynnościowe, operacja zeza jest empirycznym sposobem leczenia i nie można precyzyjnie przewidzieć jej wyniku. Rodziców dziecka należy zatem uprzedzić, że dla otrzymania dobrego rezultatu może być niekiedy potrzebne wykonanie dwóch operacji.

Operacja zeza nie eliminuje potrzeby dalszego stosowania okularowej korekcji refrakcji, a w przypadkach pooperacyjnego kąta resztkowego także korekcji pryzmatycznej.

Ponadto – w celu osiągnięcia pełnego sukcesu w postaci prawidłowego ustawienia oczu, dobrej ostrości wzroku i stereopsji – po operacji niezbędna jest realizacja programu ćwiczeń ortoptycznych prowadzonych przez optometrystę czy ortoptystę.

Powyżej przedstawiony zarys leczenia zeza towarzyszącego z oczywistych powodów nie obejmuje innych, rzadziej występujących jego postaci, do których należą między innymi zez towarzyszący rozbieżny i tzw. odchylenia alfabetyczne, czyli zespoły A i V.

Rozbieżny zez towarzyszący
(egzotropia)

Rozbieżny zez towarzyszący (egzotropia) u dzieci może być wrodzony, choć zwykle jest on zauważany pomiędzy 3. i 4. rokiem życia. Zanim ujawni się jako egzotropia stała, może być poprzedzany stanem heteroforii, czyli egzoforii przechodzącej w egzotropię okresową. Charakterystycznym objawem bywa wtedy zamykanie oka zezującego, zwłaszcza w silnym świetle słonecznym.

Leczenie towarzyszącego zeza rozbieżnego u dzieci jest przede wszystkim operacyjne, choć ćwiczenia ortoptyczne, przygotowujące do operacji i usprawniające po operacji, podwyższają skuteczność tego leczenia.

Zez rozbieżny u dorosłych lub u osób starszych może być związany z utratą widzenia jednym okiem, np. z powodu zaawansowanej zaćmy.

Zespoły A i V

Zespoły A i V to zezy, w których odchylenie od ortopozycji jest wyraźnie różne przy patrzeniu w górę i w dół.

Zespół A w ezotropii polega na tym, że kąt zeza jest największy przy spojrzeniu w górę, natomiast w zespole A w egzotropii odchylenie jest największe, gdy oczy patrzą w dół. W zespole V w przebiegu ezotropii kąt zeza jest największy przy oczach skierowanych w dół, a w zespole V w egzoforii kąt zeza jest największy przy spojrzeniu w górę.

W niewielkich odchyleniach alfabetycznych, zwłaszcza przebiegających bez wyrównawczego ustawienia głowy, okularowa korekcja refrakcji i ćwiczenia ortoptyczne mogą być postępowaniem wystarczającym. Przy większych odchyleniach, którym towarzyszy wyrównawcze ustawienie głowy, operacja może być niezbędna i zwykle bardziej złożona, gdyż zwykle obejmuje także mięśnie proste górny i dolny oraz mięśnie skośne.

Celem poprzednich i powyższej prezentacji nie było dogłębne omówienie tematu choroby zezowej, lecz raczej zasygnalizowanie najczęstszych problemów dotyczących zaburzeń widzenia obuocznego.

Uważam, że rozpoznanie zeza i poprowadzenie leczenia typowych jego postaci, które nie wymagają zastosowania operacji, należy do kompetencji każdego okulisty. Z drugiej strony mam również świadomość, że nie wszyscy okuliści – zwłaszcza w warunkach przeciętnego gabinetu okulistycznego – chcą działać jako „specjaliści od zeza”, czyli strabolodzy. Powinni wtedy mieć możliwość skierowania pacjenta do poradni leczenia zeza, w której działają okuliści, optometryści i ortoptyści, a pacjent – zwłaszcza małe dziecko – powinien być przyjęty pilnie, bo wczesne rozpoczęcie leczenia warunkuje jego skuteczność. Mam nadzieję, że do przeszłości przeszedł pogląd, że zez u niemowląt jest „zjawiskiem fizjologicznym”, a pierwsze badania można przeprowadzić dopiero wtedy, gdy „dziecko zacznie współpracować”. Ten mit o braku konieczności badania niemowlęcia z zezem mógł być niekiedy spowodowany możliwością występowania zeza pozornego. Przyczyną zeza pozornego u niemowląt jest względnie mały rozstaw źrenic towarzyszący szerokiej nasadzie nosa (tzw. zmarszczka nakątna), co zaprezentowano na rycinie 7. Oczywiście z tego zeza pozornego dzieci wyrastają, chociaż bywa i tak, że zez niemowlęcia – zdiagnozowany początkowo jako pozorny – okazuje się później zezem jawnym z niedowidzeniem oka zezującego. Zatem dzieci, u których rozpoznano zeza pozornego, także powinny podlegać badaniom kontrolnym. Inny rodzaj zeza pozornego może wystąpić wtedy, gdy kąt γ pomiędzy osią optyczną a osią widzenia przyjmuje większe wartości (γ  3o) – pisaliśmy o tym w magazynie „Optyk Polski” nr 03(73)/2023.

Kończąc, pragnę wyrazić nadzieję, że dostępność do poradni leczenia zeza, w której działają i dobrze współpracują doświadczeni okuliści, optometryści i ortoptyści, nie będzie pozostawać w sferze moich marzeń, lecz stanie się rzeczywistością. Potrzebna jest także dobra współpraca z optykami okularowymi.

Zez nie powinien być „zaniedbanym dzieckiem okulistyki”. Leczenia zeza nie można sprowadzić tylko do poprawnie przeprowadzonej operacji, gdyż często – zarówno przed operacją, jak i po niej – niezbędne są ćwiczenia ortoptyczne. Z drugiej strony odkładanie terminu operacji „na później” – zwłaszcza w zezach wrodzonych – w znacznym stopniu utrudnia osiągnięcie prawidłowego widzenia obuocznego.

Będę niezwykle rad, jeżeli w „Optyku Polskim” pojawią się artykuły prezentujące aktualne poglądy środowiska optometrystów i ortoptystów na temat leczenia choroby zezowej.