Jak ostatnio ustaliliśmy, ortoforia to idealne ustawienie oczu, przy którym osie widzenia przecinają się w punkcie fiksacji, a przy patrzeniu w dal są równoległe.
Równoległe ustawienie osi widzenia przy patrzeniu w dal zawdzięczamy konwergencji tonicznej, która zapewnia równowagę momentów sił działających na gałkę oczną. Natomiast do fiksacji punktu znajdującego się w skończonej odległości od oczu potrzebna jest dodatkowo prawidłowa konwergencja akomodacyjna. Im bliżej położony jest punkt fiksacji, tym większa jest zbieżność osi widzenia, a więc gdy punkt fiksacji zbliża się do obserwatora, zwiększa się działanie konwergencji akomodacyjnej.
W idealnych warunkach ortoforii konwergencja toniczna i konwergencja akomodacyjna zapewniają pojedyncze widzenie obuoczne.
W przypadkach niedoboru lub nadmiaru konwergencji tonicznej lub zaburzonej zależności między akomodacją a zbieżnością osi widzenia – dla utrzymania pojedynczego widzenia – konieczna jest konwergencja fuzyjna. Konwergencję fuzyjną można traktować jako „regulator”, który zapobiega podwójnemu widzeniu.
W działalności klinicznej okulistów i optometrystów zaburzenia widzenia obuocznego dzieli się tradycyjnie
na dwie grupy:
1. Zaburzenia, w których widzenie obuoczne jest zachowane, ale wiąże się ze znacznym nasileniem konwergencji fuzyjnej, co może wywoływać subiektywnie odczuwalny dyskomfort (astenopia). Do tej grupy zalicza się różne rodzaje heteroforii poziomej (horyzontalnej) i pionowej (wertykalnej).
2. Zaburzenia, w których występuje brak widzenia obuocznego. Do tej grupy zaliczamy zezy, czyli heterotropie.
Heteroforia
Skoro w przypadkach heteroforii konwergencja fuzyjna jest konieczna do utrzymania pojedynczego widzenia obuocznego, to wyeliminowanie fuzji powoduje ujawnienie się heteroforii. Przy całkowitym lub częściowym usunięciu możliwości działania fuzji heteroforyczna para oczu zbacza z prawidłowego ustawienia (ortopozycji) i przyjmuje wolne od fuzji ustawienie spoczynkowe. To wyeliminowanie fuzji nazywane jest dysocjacją widzenia, a badanie widzenia obuocznego takim sposobem jest nazywane badaniem w warunkach fuzji zdysocjowanej.
Najprostszym sposobem dysocjacji widzenia jest test naprzemiennego zasłaniania (ang. cover test). Badany patrzy prosto przed siebie, a badający nieprzeźroczystą zasłonką przykrywa na przemian prawe i lewe oko. Jeżeli gałki oczne nie zmieniają ustawienia i nie wykonują ruchów nastawczych, to występuje ortoforia. Jeżeli natomiast po odsłonięciu oko wykonuje ruch nastawczy z położenia spoczynkowego do prawidłowego (do ortopozycji), oznacza to, że występuje heteroforia.
Cechą heteroforii jest to, że każde oko po zakryciu ma tendencję do zbaczania do pozycji spoczynkowej. Jeżeli zasłaniamy oko (aby wyeliminować fuzję), to w nieprawidłowe ustawienie zbacza tylko oko zasłonięte, a drugie utrzymuje prawidłową fiksację. Kąt odchylenia przykrytego oka od prawidłowej pozycji nazywamy forią.
Badający dostrzeże ruchy nastawcze, gdy foria wynosi co najmniej 4 pdpt.
Rozróżniamy:
1. Heteroforie lateralne, czyli przeciwstawne horyzontalne (poziome) odchylenia osi widzenia:
• ezoforia – odchylenie do wewnątrz
(do nosa),
• egzoforia – odchylenie na zewnątrz
(do skroni).
Ryc. 2. Ezoforia do dali po zasłonięciu oka prawego: O.P. – oko prawe, O.L. – oko lewe, Z – zasłonka, F – foria, czyli kąt odchylenia zasłoniętego oka.
Ryc. 3. Egzoforia do dali po zasłonięciu oka prawego: O.P. – oko prawe, O.L. – oko lewe, Z – zasłonka, F – foria, czyli kąt odchylenia zasłoniętego oka.
Ryc. 4. Wertykalna heteroforia dodatnia (hiperforia oka prawego): O.P. – oko prawe, O.L. – oko lewe, Z – zasłonka, F – foria, czyli kąt odchylenia zasłoniętego oka.
2. Heteroforie wertykalne, czyli pionowe odchylenia osi widzenia:
• hiperforia – odchylenie do góry,
• hipoforia – odchylenie ku dołowi.
Ponieważ hiperforia jednego oka ujawnia się także jako hipoforia drugiego
oka, stosujemy także określenia:
• heteroforia wertykalna dodatnia – hiperforia oka prawego i hipoforia
oka lewego,
• heteroforia wertykalna ujemna – hipoforia oka prawego i hiperforia
oka lewego.
Test naprzemiennego zasłaniania należy przeprowadzić do dali i do bliży, gdyż stwierdzenie ortoforii do dali nie gwarantuje ortoforii do bliży. I na odwrót: występowanie heteroforii do dali
nie wyklucza ortoforii do bliży.
Podczas badania heteroforycznej pary oczu testem naprzemiennego zasłaniania stwierdzamy, że usunięcie zasłonki sprzed oka powoduje jego powrót do ustawienia prawidłowego. Dzieje się tak, gdyż po usunięciu zasłonki ta para oczu jest przymuszana przez fuzję do przeciwdziałania wadliwemu ustawieniu i do utrzymania (przez odpowiednie naprężenie mięśni) pozycji przynajmniej zbliżonej do ortopozycji. Tę „mięśniową kompensację” realizuje fuzja motoryczna.
Ryc. 5. Ezoforia do bliży po zasłonięciu oka prawego: O.P. – oko prawe, O.L. – oko lewe, P – punkt fiksacji, Z – zasłonka, F – foria.
Ryc. 6. Egzoforie do bliży po zasłonięciu oka prawego: O.P. – oko prawe, O.L. – oko lewe, P – punkt fiksacji, Z – zasłonka, F – foria.
Jednak nie zawsze, mimo dopuszczonej fuzji, udaje się heteroforycznej parze oczu utrzymać dokładnie i stale ortopozycję. Jeżeli nie występuje – mimo działających bodźców fuzyjnych – dokładna obustronna dołeczkowa fiksacja, to stan taki nazywamy dysparacją fiksacji.
Zachodzący (w ośrodkach wzrokowych mózgu) proces, który umożliwia utworzenie wspólnego obuocznego obrazu, mimo nieco przesuniętych (dysparatnych) obrazów siatkówkowych, to właśnie fuzja sensoryczna (zwana też fuzją dysparatną).
Jeżeli u pacjenta z heteroforią fuzja motoryczna jest znacznie i trwale natężona, może wtedy wystąpić astenopia. Przez astenopię rozumiemy zespół objawów takich jak: uczucie zmęczenia, pieczenie oczu, zamazywanie obrazu, okresowe dwojenie, senność, bóle głowy.
Jeżeli heteroforia nie jest lub jest tylko częściowo motorycznie kompensowana, to pozostaje nieduża resztkowa wada ustawienia, czyli dysparacja fiksacji,
która natęża sensoryczną fuzję.
Może to prowadzić do jakościowego obniżenia widzenia obuocznego, a w szczególności stereopsji.
Heteroforie możemy traktować jako odchylenia od idealnego ustawienia osi widzenia, które przy normalnych warunkach mogą być kompensowane, ale w różnym stopniu. Ta kompensacja zachodzi poprzez fuzję.
Poprzez zastosowanie różnych metod badania widzenia obuocznego bodźce do fuzji można zmniejszyć w różnym stopniu. Do metod najczęściej stosowanych w rutynowych badaniach okulistycznych i optometrycznych zaliczamy: metodę Maddoxa, testy polaryzacyjne i testy anaglifowe (z zastosowaniem filtrów czerwonego i zielonego).
Ryc. 7. Cylinder Maddoxa.
Metoda Maddoxa
W metodzie tej dysocjację przeprowadza się za pomocą układu równoległych cylindrów o dużej mocy, które tworzą tzw. pałeczkę Maddoxa. Pozwala ona zmierzyć wielkość forii w przypadku heteroforii lub wielkość kąta zeza. Pałeczki Maddoxa, wykonane ze szkła czerwonego i białego, znajdują się w wyposażeniu typowych kaset soczewek próbnych; są także zamontowane w foropterach.
Obserwując przez pałeczkę Maddoxa punktowe źródło światła, badany widzi linię (kreskę) o kierunku prostopadłym do osi cylindrów. Pomiar przeprowadza się w zaciemnionym pomieszczeniu. Obserwując obuocznie świecący biały punkt, badany widzi jednym okiem ten punkt, a drugim okiem czerwoną kreskę (gdy stosujemy czerwoną pałeczkę Maddoxa). Tak różne obrazy nie podlegają fuzji, a gałki oczne przyjmują położenie spoczynkowe.
W przypadku ortoforii osie widzenia przecinają się w punkcie fiksacji, a więc czerwona kreska przechodzi przez
jasny punkt.
W przypadku heteroforii czerwona kreska widziana okiem z pałeczką Maddoxa jest przesunięta względem jasnego punktu. Przesunięcie to można mierzyć na odpowiednich podziałkach tzw. krzyża Maddoxa, w środku którego znajduje się biały punkt świetlny.
Jedna działka tych podziałek odpowiada pdpt., a więc na krzyżu Maddoxa służącym do pomiarów z odległości 5 m jedna działka to odcinek o długości 5 cm. Natomiast działka elementarna na krzyżu Maddoxa do pomiarów z bliska (40 cm) powinna mieć długość 4 mm.
Przy poziomym położeniu osi cylindrów pałeczki Maddoxa kreska jest pionowa, co pozwala mierzyć forię w płaszczyźnie poziomej (horyzontalnej) – rycina 8. Natomiast przy pionowym ustawieniu osi cylindrów pałeczki Maddoxa kreska jest pozioma, a to pozwala zmierzyć forię w płaszczyźnie pionowej
(wertykalnej) – rycina 9.
Wartość forii F, czyli kąta, o który zbacza oś widzenia oka z ustawioną przed nim pałeczką Maddoxa, można odczytać
na podziałce krzyża.
Takie podziałki były w przeszłości powszechnie stosowane w poradniach okulistycznych zajmujących się diagnostyką i leczeniem zaburzeń widzenia obuocznego. Nie są one jednak niezbędne, gdyż przed oko z pałeczką Maddoxa można ustawić pryzmat bazą określoną przez położenie kreski i mocy równej forii F, przy której kreska przyjmuje położenie zerowe, czyli przechodzi
przez punkt świetlny.
Ryc. 8. Test Maddoxa: a) ortoforia, b) egzoforia, c) ezoforia.
Ryc. 9. Test Maddoxa: a) ortoforia, b) hiperforia oka prawego (dodatnia heteroforia wertykalna), c) hipoforia oka prawego (ujemna heteroforia wertykalna).
Zatem w przypadku egzoforii odpowiedni pryzmat „zerujący odchylenie” należy ustawić bazą do nosa, w przypadku ezoforii – bazą do skroni, w przypadku hiperforii – bazą do dołu, a w przypadku hipoforii – bazą do góry.
W diagnostyce zeza jawnego metoda Maddoxa znajduje zastosowanie do pomiaru subiektywnego kąta zeza.
Badanie wielkości forii (w różnych przypadkach heteroforii) lub kąta zeza (w różnych rodzajach heterotropii) można wykonać, umieszczając pałeczkę Maddoxa jednocześnie przed okiem prawym i okiem lewym. Przykład takiego sposobu przedstawia rycina 10, a do jego przeprowadzenia można wykorzystać kasetę lub foropter.
Ryc. 10. Schemat badania widzenia obuocznego z użyciem dwóch pałeczek Maddoxa: O.P. – oko prawe, O.L. – oko lewe, P – punktowe źródło światła, a – ortoforia, b – obraz postrzegany przez badanego w przypadku egzoforii i hipoforii oka lewego (heteroforia wertykalna dodatnia), c – przypadek ezoforii i hiperforii oka lewego (heteroforia wertykalna ujemna).
Pacjent, u którego występuje ortoforia, podczas badania z zastosowaniem dwóch pałeczek Maddoxa dostrzega symetryczny (zerowy) układ dwóch linii (ryc. 10 a). W przypadkach niesymetrycznego położenia linii należy zastosować pryzmaty, ustawiając bazę tak, jak pokazują odpowiednie linie, i o mocach doprowadzających do ich położenia symetrycznego (zerowego). Zatem w przykładzie na rycinie 10 b przed okiem prawym należy ustawić odpowiedni pryzmat bazą do nosa, a przed okiem lewym – bazą do góry. Natomiast w przypadku prezentowanym na rycinie 10 c przed okiem prawym należy ustawić odpowiedni pryzmat bazą do skroni, a przed okiem lewym bazą do dołu.
Powinniśmy pamiętać, że badanie widzenia obuocznego należy prowadzić po uprzednim określeniu należnej korekcji wady refrakcji i z tą korekcją. Pragnę także podkreślić, że pełne zrozumienie działania testu Maddoxa i opanowanie umiejętności jego stosowania pozwalają zrozumieć inne metody stosowane w badaniu widzenia obuocznego. Tymi innymi metodami będziemy się zajmować w następnych numerach „Optyka Polskiego”.
dr n. med. Andrzej Styszyński
okulista, ekspert Krajowej Rzemieślniczej Izby Optycznej
