Należy pamiętać, że wśród dzieci urodzonych we właściwym czasie mogą występować niewielkie różnice w momentach osiągania poszczególnych kamieni milowych rozwoju – do każdego dziecka trzeba podchodzić indywidualnie. Jednak ważne jest, by dziecko samodzielnie nauczyło się obracać z pleców na brzuch, siadać, czworakować, a następnie chodzić.
Prawidłowy rozwój ruchowy
Żaden etap rozwojowy nie może zostać zaniedbany. Zdarza się, że niektóre dzieci pomijają czworakowanie albo poruszają się w sposób nieprawidłowy, ciągnąc jedną nóżkę bądź podciągając się rękami na podłodze (ruch symetryczny). Czasem dzieci nie potrafią też samodzielnie usiąść, bo są wspomagane przez rodziców, którzy obkładają je poduszkami.
Najważniejsze jest jednak to, by każda nowa umiejętność dziecka była wykonana w prawidłowym wzorcu ruchowym i jakościowym. Rodzice nie są specjalistami i nie wiedzą jak ich dziecko powinno się poruszać, a podczas kontroli pediatrycznej kwestie poprawnego ułożenia nie są zazwyczaj sprawdzane. Dopóki rodzica coś nie zaniepokoi i nie zgłosi tego pediatrze, dopóty nie zostaną zasugerowane ewentualne kontrole u fizjoterapeuty.
Prawidłowy rozwój ruchowy uzależniony jest od mechanizmów posturalnych, czyli od kontroli ruchu i postawy. Rozwój postawy powstaje w kierunku cefalokaudalnym (od głowy w dół) oraz proskymalno-dystalnym (od środka na zewnątrz). Najintensywniejszy okres kształtowania postawy przypada na pierwsze pięć miesięcy życia dziecka. Odruchy posturalne kształtują się do około czwartego roku życia. Kontrola ruchu to zdolność do utrzymania i zmiany pozycji ciała oraz do ruchów, które powstają zarówno w wyniku procesów neurologicznych jak i mechanicznych. Na kontrolę ruchu składają się: rozwój ruchu, procesy poznawcze i percepcja.
Stabilność i ruchomość
Aby nastąpił rozwój kontroli ruchu, powinna wystąpić ruchomość, czyli pierwsze ruchy dziecka jakie obserwujemy w pierwszych trzech miesiącach życia. Ruchy te są niekontrolowane i oparte na reakcjach odruchowych – często na bodziec dotykowy. Po ruchomości pojawia się stabilność, którą osiąga się dzięki prawidłowym napięciom mięśni szyi, grzbietu, brzucha i ich współskurczu. Stabilność polega na umiejętności utrzymania pozycji ciała przy przenoszeniu ciężaru na kończyny dolne i miednicę. Stabilizacja zaczyna się od rozwoju kontroli głowy, który następuje w trzech pierwszych miesiącach życia w pozycji leżenia na brzuchu. Na tym etapie zwraca się uwagę na jakość podporu i ułożenie ciała dziecka. Początkowo dziecko utrzymuje głowę w leżeniu na brzuchu przez około 3 sekundy (w pierwszym miesiącu życia, kiedy chce obrócić główkę z jednej strony na drugą). W kolejnym miesiącu dzięki ćwiczeniom (częste kładzenie dziecka na brzuchu) oraz jakości napięcia mięśniowego, główka unoszona jest pod kątem 45 stopni względem podłoża i jest w stanie utrzymać się w tej pozycji do 10 sekund. W trzecim miesiącu dziecko utrzymuje główkę pod kątem 90 stopni przez około 1 minutę. Ważna jest tu nie tylko czas, ale także jakość wykonywanych czynności. W trzecim miesiącu życia podczas leżenia na brzuchu i unoszenia główki łopatki dziecka przesuwają się w dół, co pozwala na swobodny ruch głową, nie powodując przy tym kompensacji w postaci wzmożonego napięcia mięśniowego w dłoniach, obręczy barkowej czy w grzbiecie, a także przechylania się na jedną ze stron czy upadania na bok. Problemy te mogą wskazywać na trudności w zakresie rozwoju mechanizmów posturalnych i na potrzebę kontroli fizjoterapeutycznej.
Kontrolowana ruchomość i reakcje posturalne
Kolejnym etapem rozwoju kontroli ruchu jest kontrolowana ruchomość, która występuje wtedy, kiedy kończyny mogą przejąć ciężar ciała i możliwa jest prawidłowa izolacja ruchów (np. kiedy dziecko czworakuje i swobodnie może rozglądać się po pokoju). Dzięki ruchomości, stabilności i kontrolowanej ruchomości osiągamy umiejętność ruchową, czyli inaczej mówiąc dojrzałość postaci ruchu.
Prawidłowy rozwój kontroli ruchu nie mógłby pojawić się bez właściwych reakcji posturalnych. Te pojawiają się w sytuacjach, w których dochodzi do utraty równowagi. Aby reakcje te dobrze zadziałały, powinny wystąpić reakcje nastawcze, czyli mechanizmy obronne i równoważne.
Kluczowe są reakcje nastawcze, które umożliwiają należyte ułożenie głowy w przestrzeni i reakcję posturalną głowy, szyi i tułowia oraz prawidłowe nastawienie obręczy barkowej i miednicy w stosunku do tułowia. Reakcje nastawcze odpowiadają za utrzymanie oczu i ust w linii poziomej w pozycji stojącej i rotującej względem podłoża. Możliwe jest to dzięki integracji procesów sensomotorycznych układu przedsionkowego, proprioceptywnego, dotykowego i wzrokowego.
Jeśli na etapie stabilizacji wystąpią trudności, to dalsze stopnie rozwoju mogą zostać zaburzone. Do trudności w zakresie rozwoju mechanizmów posturalnych mogą przyczynić się:
- obniżone napięcie mięśniowe,
- wzmożone napięcie mięśniowe,
- asymetria (spowodowana kręczem szyi, zablokowaniem kręgów szyjnych, nierównomiernym rozłożeniem napięcia mięśniowego czy zaniedbaniami środowiskowymi – dostarczanie takich bodźców wzrokowych, które przyczyniają się do tego, że dziecko patrzy tylko w jedną stronę),
- bark doświadczeń sensorycznych płynących z bodźców czuciowych i z układu przedsionkowego,
- ograniczona stymulacja rozwoju.
Nie u każdego dziecka da się zauważyć problemy w zakresie rozwoju mechanizmów posturalnych w odpowiednim momencie, co w konsekwencji może mieć przełożenie na rozwój funkcji wzrokowych i koordynacji wzrokowo-ruchowej.
U części dzieci mechanizmy posturalne mogą rozwijać się dobrze, jednak na trudności w tym zakresie może u nich wpłynąć brak doświadczeń sensomotorycznych.
Jaki związek z rozwojem funkcji wzrokowych mają mechanizmy posturalne?
Zacznijmy od tego, jakie mechanizmy zauważamy w prawidłowym rozwoju motorycznym dziecka w piątym miesiącu życia. W tym czasie dziecko równomiernie obraca głowę w leżeniu na brzuchu i na plecach. W leżeniu na plecach broda przylega do klatki piersiowej. Dziecko potrafi obrócić się z boku na plecy. W leżeniu na brzuchu utrzymanie główki jest coraz stabilniejsze. Dziecko patrzy na kończynę górną po stronie twarzowej i zaczyna łączyć ręce w linii środka. Przy podnoszeniu i lekkim kołysaniu w poziomie głowa nie opada w dół od razu. Dziecko spogląda w dół, leżąc na brzuchu, przetacza się na boki i z pleców na brzuch, trzyma głowę prosto nawet przy przechyleniu ciała w bok.
W tym samym czasie w zakresie rozwoju widzenia pojawia się umiejętność wodzenia wzrokiem za przedmiotami w poziomie, potem w pionie i po skosie. Pojawiają się początki fiksacji obuocznej, doskonali się koordynacja obu gałek ocznych i ruchy oczu stają się zbieżne. Dziecko interesuje się swoimi rączkami (spoglądając na nie, ćwiczy konwergencję).
Jeśli na poziomie rozwoju motorycznego wystąpi wzmożone napięcie mięśniowe grzbietu, dziecko może mieć trudności w zakresie spoglądania na swoje rączki i z przyciąganiem brody do mostka
w leżeniu na plecach, co przełoży się na pracę konwergencji. Jeśli będzie miało lekką asymetrię, częściej będzie patrzyło w jedną stronę, co zaburzy koordynację obu gałek ocznych, prawidłową pracę mięśni okrężnych oczu, wpłynie na wodzenie w pionie i ruchy sakkadowe, wyciąganie rąk w kierunku zabawek, rozwój akomodacji i przekładanie zabawek z ręki do ręki.
Jeśli na tym etapie w rozwoju motorycznym wystąpi obniżone bądź wzmożone napięcie mięśniowe, wpłynie to również na wytrzymałość mięśni okrężnych oczu (co może przyczyniać się do zezowania). Nieprawidłowe napięcia mięśniowe i asymetria (nawet lekka) utrudniają stabilne podparcie, co z kolei może zaburzyć prawidłową izolację ruchów głowy od ciała i doprowadzić do trudności w zakresie wodzenia, a następnie w ruchach sakkadowych. Trudniejsze będzie przekładanie zabawek z ręki do ręki, co wpłynie na umiejętność konwergencji, przerzutności wzroku i koordynacji oko-ręka. Nieprawidłowy rozwój mechanizmów posturalnych może przyczynić się do ominięcia etapu czworakowania, który także ma znaczenie w rozwoju akomodacji.
Dlatego tak ważne jest, by w odpowiednim momencie zauważyć braki w rozwoju i podjąć działania fizjoterapeutyczne. Czasem rodzice nie wiedzą, co jest kluczowe w prawidłowym rozwoju i w sposobie stymulacji dziecka. Wówczas warto skonsultować się z terapeutą integracji sensorycznej.
Jeśli do gabinetu przychodzi dziecko mające zaburzenia funkcji wzrokowych, warto pomyśleć nad tym, czy nie należy małego pacjenta skonsultować z terapeutą SI, INPP czy z fizjoterapeutą. Mogą oni popracować nad brakami w zakresie pracy mechanizmów posturalnych, tak aby dziecko nie wytwarzało niepotrzebnych kompe
