Prezbiopia

Prezbiopia, czyli ograniczenie akomodacji utrudniające czytanie i wyraźne widzenie blisko położonych przedmiotów, była, jest i zapewne nadal będzie ważnym problemem optyki okularowej, optometrii i okulistyki.

eoria akomodacji przedstawiona przez Helmholtza w XIX w., pozwala zrozumieć jej mechanizm. Obecnie jest ona dobrze znana okulistom i optometrystom, a także wielu optykom okularowym.
Układ optyczny oka składa się z dwóch głównych elementów: rogówki i soczewki. Moc optyczna soczewki może się zmieniać i właśnie tę zdolność określamy akomodacją.

Dzięki akomodacji przedmioty, które leżą w różnej odległości od oka, mogą zostać wyraźnie zobrazowane na siatkówce.
Soczewka znajduje się w komorze tylnej gałki ocznej, czyli mieści się pomiędzy tylną powierzchnią tęczówki a przednią powierzchnią ciała szklistego. W soczewce wyróżniamy powierzchnię przednią i tylną, a obwód nazywamy równikiem. Soczewka utrzymuje się w swoim położeniu za pomocą obwódki rzęskowej, którą tworzą liczne cienkie i elastyczne włókna, zwane włóknami Zinna. Soczewka otoczona jest sprężystą torebką. Pod torebką przednią znajduje się nabłonek soczewki. Komórki nabłonka ulegają licznym podziałom,
przemieszczając się w okolicę równika, gdzie stopniowo wydłużają się, tracą swoje struktury wewnątrzkomórkowe i przekształcają się w przezroczyste włókna soczewki. Właśnie z tych włókien zbudowana jest właściwa substancja soczewki. Dzięki takiej budowie soczewka wzrasta w ciągu niemalże całego życia, a powstające nowe włókna odkładają się pod torebką i spychają do środka wcześniej utworzone włókna. W rezultacie najstarsze włókna tworzą jądro, młodsze – obwodową korę, a najmłodsze znajdują się pod torebką soczewki. W 20. roku życia średnia objętość soczewki wynosi 0,16 cm3, a masa 0,21 g, natomiast w 80. roku życia odpowiednio 0,24 cm3 i 0,27 g.
Skurcz akomodacyjny włókien okrężnych mięśnia ciała rzęskowego zmniejsza naprężenie włókien obwódki rzęskowej i powoduje wzrost zdolności skupiającej soczewki. Wzrost ten polega na zmniejszeniu promieni krzywizny obu powierzchni soczewki.

Na przykład u osoby 20-letniej w oku nieakomodującym promień krzywizny przedniej powierzchni soczewki wynosi r1 = 10 mm, tylnej r2 = 6 mm, a grubość osiowa soczewki d = 4 mm. Przy największym wysiłku akomodacyjnym promień krzywizny przedniej powierzchni zmniejsza się z 10 do 6 mm, tylnej z 6 do 5 mm, a grubość osiąga wartość 5 mm.

Czytelnicy magazynu „Optyk Polski”, którzy wzięli udział w naszej „Powtórce z optyki”, potrafią obliczyć, ile wynosi moc soczewki w obu powyższych sytuacjach, jeżeli współczynnik załamania światła dla soczewki wynosi ns = 1,40, a dla cieczy wodnistej i ciała szklistego nc = 1,33.

Gdy oko nie akomoduje:
moc przedniej powierzchni

moc tylnej powierzchni

moc soczewki

Przy maksymalnej akomodacji:

moc przedniej powierzchni

moc tylnej powierzchni

moc soczewki

Możliwości akomodacyjne oka określa amplituda akomodacji:

gdzie: SD– odległość punktu dalekiego od oka, SB– odległość punktu bliskiego od oka.
Nasi Czytelnicy zapewne pamiętają, że punkt daleki oka to punkt osi widzenia, którego ostry obraz powstaje na siatkówce, gdy oko nie akomoduje. Natomiast punkt bliski to taki punkt osi widzenia, którego ostry obraz powstaje na siatkówce przy maksymalnej akomodacji. Ponieważ położenie punktu dalekiego jest zdeterminowane przez refrakcję R oka, otrzymamy następującą zależność:

W praktyce klinicznej amplitudę akomodacji określamy zwykle po uprzednim dobraniu korekcji do dali. Można to zrobić najprościej, posługując się zredukowaną tablicą Snellena (do bliży). Przed okiem (z ewentualną korekcją do dali) należy zbliżać tę tablicę i zmierzyć odległość, przy której badane oko dostrzega zamazanie tekstu. Odległość tę traktujemy jako odległość punktu bliskiego SB, a jej odwrotność jest miarą amplitudy akomodacji.
Jeżeli na przykład SB = 25 cm = 0,25 m,
to AA= 4 dpt.
Pamiętajmy, że z wiekiem soczewka staje się coraz większa i sztywniejsza, a włókienka obwódki rzęskowej tracą swą elastyczność. W rezultacie amplituda akomodacji maleje wraz z wiekiem.

Prezbiopia jest fizjologicznym stanem i polega na zmniejszeniu zdolności akomodacyjnej oka w stopniu uniemożliwiającym obserwację blisko położonych przedmiotów bez odczuwanego dyskomfortu. Gdy amplituda akomodacji zmniejszy się do wartości 4 dpt.,
a tak się zwykle dzieje około 45. roku życia, potrzebny jest odpowiedni dodatek do bliży, czyli tzw. addycja.
Obecnie przyjmuje się najczęściej empirycznie ustaloną regułę, że dla zachowania komfortu przy długotrwałej obserwacji z bliska oko nie powinno wykorzystywać więcej niż połowy amplitudy akomodacji. Dlatego zalecany dodatek do bliży DB określany jest wzorem:

gdzie: l – odległość obserwacji z bliska,
AA – amplituda akomodacji.

Na przykład, dla obserwacji z bliska l = 30 cm = 0,3 m i amplitudy akomodacji AA = 2 dpt. dodatek do bliży powinien wynosić:

Mimo znacznych postępów w korekcji soczewkami kontaktowymi oraz metodami operacyjnymi (laserowa korekcja wzroku, refrakcyjna wymiana soczewki, implanty fakijne), a także prób farmakologicznego usprawniania akomodacji najskuteczniejszą i najczęściej stosowaną metodą korekcji prezbiopii jest korekcja okularowa z zastosowaniem soczewek progresywnych.
Tradycyjna korekcja – oddzielnie okularami do dali i do bliży, a nawet okularami dwuogniskowymi, stosowana jest jednak coraz rzadziej. Współczesna optyka okularowa, dzięki osiągnięciom firm produkujących coraz doskonalsze soczewki progresywne, może zapewnić osobom z różnymi wadami wzroku i z odmiennym stopniem zaawansowania prezbiopii komfortowe widzenie w rozmaitych warunkach.
Zasadnicza koncepcja konstrukcji soczewki progresywnej oparta jest na wprowadzeniu obszarów korekcji widzenia dali, korekcji widzenia bliży i korekcji widzenia na odległości pośrednie, bez wyraźnych linii podziału między tymi optycznymi obszarami. Taka soczewka
posiada różną moc w poszczególnych obszarach dzięki odpowiednio zmieniającej się wielkości promienia krzywizny. Promień krzywizny zmienia się płynnie wzdłuż obszaru przeznaczonego do patrzenia na odległości pośrednie.
Dla zapewnienia użytkownikowi komfortu przy korzystaniu z okularów progresywnych niezbędne jest spełnienie dwóch podstawowych warunków. Są to:
dokładne określenie refrakcji wraz z odpowiednim dodatkiem do bliży,
prawidłowe wykonanie montażu soczewek progresywnych.
Proponując pacjentowi zastosowanie okularów progresywnych, należy mu wytłumaczyć w prosty sposób, na czym polega optyczna istota ich działania i wynikające z niej korzyści dla komfortowego widzenia. Osoba korzystająca z okularów progresywnych powinna mieć świadomość, że w soczewkach tych istnieją obszary peryferyjne, w których występują aberracje wynikające z konstrukcji powierzchni progresywnej.

W mojej codziennej praktyce dysponuję zestawem próbnych soczewek dodatnich w wersji progresywnej, dzięki czemu mogę „pacjentowi wątpiącemu” zademonstrować – umieszczając w oprawach próbnych odpowiednią addycję – działanie okularów progresywnych. Taka prezentacja jest zwykle przekonująca.

Prezbiopia występuje na całym świecie i dotyczy wszystkich grup społecznych. W Polsce liczbę cierpiących na tę dolegliwość szacuje się na około 10 milionów. Problem ten będzie nadal aktualny i niejednokrotnie będziemy do niego wracać. Na szczęście i postęp nauki i techniki sprawia, że zarówno przemysł optyczny, jak również medycyna proponują coraz doskonalsze sposoby korekcji prezbiopii.

Ryc. 1. Schemat akomodacji: A – oko bez akomodacji, B – oko maksymalnie akomodujące; a – ciało rzęskowe, b – obwódka rzęskowa (włókna Zinna), c – rogówka, d – soczewka.