W ostatnich numerach magazynu „Optyk Polski” omawialiśmy różne procedury badania refrakcji, uzasadniając to coraz wyższymi wymaganiami stawianymi optykom okularowym. Przekonywaliśmy, że optyk okularowy z odpowiednim przygotowaniem profesjonalnym powinien mieć możliwość i umiejętność sprawdzenia, przed wykonaniem okularów, jak klient będzie widział z korekcją zleconą przez okulistę albo optometrystę.
Korekcja okularowa dotyczy przede wszystkim wad refrakcji i prezbiopii. Jednak w przypadkach zaburzeń widzenia obuocznego, takich jak zez towarzyszący (zwykle u dzieci) lub zez porażenny (najczęściej u starszych osób), a także w niektórych przypadkach heteroforii (zez ukryty), występuje potrzeba korekcji pryzmatycznej. Wtedy korekcję okularową określa sfera, cylinder i pryzmat. Ponadto pryzmaty mogą być wykorzystane w różny sposób podczas badania widzenia obuocznego, a także w trakcie ćwiczeń prowadzących do usprawnienia widzenia obuocznego.
Ryc. 1. Jeżeli w odległości l (metrów) od pryzmatu odchylenie wynosi x (centymetrów), to moc pryzmatu Δ = x/l (pryzmodioptrii).
Pryzmat
Promień światła, przechodząc przez pryzmat o kącie łamiącym φ, ulega odchyleniu w kierunku podstawy o kąt ε. Najczęściej stosowany wzór określający odchylenie promienia przez pryzmat można zapisać:
ε = (n – 1)φ,
gdzie:
ε – kąt odchylenia promienia,
φ – kąt łamiący pryzmatu,
n – współczynnik załamania (indeks) materiału.
Wielkość kąta odchylenia, czyli moc pryzmatu, można wyrażać w stopniach lub w dioptriach pryzmatycznych (pdpt.).
Przeliczenie stopni na dioptrie pryzmatyczne i odwrotnie jest proste:
Δ = 1,75ε, ε = 0,57Δ,
gdzie:
Δ – moc pryzmatu (kąt odchylenia) w dioptriach pryzmatycznych,
ε – kąt odchylenia w stopniach.
Na przykład:
dla n = 1,6 i φ = 15 st., ε = (n – 1) φ = 9 st., Δ = 1,75 ε = 15,75 pdpt.
W przypadku zalecenia korekcji pryzmatycznej na recepcie podaje się moc pryzmatu i położenie podstawy (bazy). Należy wtedy stosować pełny schemat kątowy TABO.
Ryc. 2. Pełna podziałka kątomierza TABO.
Przyjęty jest następujący sposób zapisu:
Dla oka prawego (O.P.)
pryzmat baza skroń: BS lub B180
pryzmat baza nos: BN lub B0
pryzmat baza góra: BG lub B90
pryzmat baza dół: BD lub B270
Dla oka lewego (O.L.)
pryzmat baza skroń: BS lub B0
pryzmat baza nos: BN lub B180
pryzmat baza góra: BG lub B90
pryzmat baza dół: BD lub B270.
Zwykle pryzmat jest rozdzielany równomiernie na dwoje oczu.
Soczewki okularowe, a więc również pryzmaty korygujące, powinny być wykonane z materiałów o odpowiednio dużej wartości liczby Abbego, co pozwala na zminimalizowanie aberracji chromatycznej.
W warunkach prawidłowych obraz oglądanego przedmiotu tworzy się jednocześnie w dołku plamki obu oczu: przy patrzeniu w dal osie widzenia są równoległe, a przy patrzeniu z bliska przecinają się w obserwowanym punkcie (punkcie fiksacji).
Ryc. 3. Prawidłowe ustawienie osi widzenia do dali (a) i do bliży (b) w płaszczyźnie poziomej (horyzontalnej).
O.P. – oko prawe; O.L. – oko lewe; D1 – dołek plamki oka prawego; D2 – dołek plamki oka lewego; O – punkt fiksacji.
W zezie oczy są ustawione tak, że obraz obserwowanego obiektu powstaje w dołku plamki jednego oka, a drugie oko jest w odchyleniu, czyli zez to anomalia widzenia obuocznego, przy której stale lub naprzemiennie oś widzenia jednego oka jest skierowana na fiksowany obiekt. Oś widzenia drugiego oka (zezującego) może być odchylona względem osi oka fiksującego:
· w płaszczyźnie horyzontalnej (poziomej) zbieżnie lub rozbieżnie,
· w płaszczyźnie wertykalnej (pionowej) rozbieżnie,
· skośnie.
Właśnie w takich stanach pojawia się potrzeba zastosowania pryzmatu. Głównym celem korekcji pryzmatycznej jest wtedy jednoczesne utworzenie obrazu obserwowanego przedmiotu w dołku plamki obu oczu, mimo ich nieprawidłowego ustawienia.
Ryc. 4. Zez zbieżny (ezotropia) oka prawego przy patrzeniu w dal (a) i na bliski punkt fiksacji (b) w płaszczyźnie poziomej (horyzontalnej). W zezującym oku prawym obraz obserwowanego punktu jest położony nosowo względem dołka plamki.
O.P. – oko prawe; O.L. – oko lewe; D1 – dołek plamki oka prawego;
D2 – dołek plamki oka lewego; O – punkt fiksacji; α – kąt zeza.
U dzieci z zezem towarzyszącym korekcja pryzmatyczna jest niezbędna (z wyjątkiem zeza akomodacyjnego) dla rozwoju prawidłowego widzenia obuocznego: jednoczesnej percepcji, fuzji, stereopsji.
U osób z zezem porażennym korekcja pryzmatyczna pozwala na wyeliminowanie widzenia podwójnego (diplopii).
Przykład 1.
Zez zbieżny oka prawego. Kąt zeza α = 10 st.
Moc pryzmatu korygującego Δ = 1,75α = 1,75·10 = 17,5 pdpt.
Pryzmat należy rozdzielić na dwoje oczu, a więc po 9 pdpt. BS
na każde oko.
Ryc. 5. Korekcja pryzmatyczna zeza zbieżnego (pryzmat baza skroń) przy patrzeniu w dal (a) i na bliski punkt fiksacji (b) w płaszczyźnie poziomej (horyzontalnej). Dzięki pryzmatowi, mimo nieprawidłowego ustawienia oka prawego, obraz obserwowanego przedmiotu jest utworzony jednocześnie w dołku plamki obu oczu.
O.P. – oko prawe; O.L. – oko lewe; D1 – dołek plamki oka prawego; D2 – dołek plamki oka lewego; O – punkt fiksacji; α – kąt zeza.
Przykład 2.
Zez oka prawego ku górze. Kąt zeza α = 8 st.
Moc pryzmatu korygującego Δ = 1,75α = 1,75·8 = 14 pdpt.
Pryzmat należy rozdzielić na dwoje oczu, czyli po 7 pdpt. na każde oko:
O.P. – 7 pdpt. BD, O.L. – 7 pdpt. BG.
Ryc. 6. Zez rozbieżny (egzotropia) oka prawego przy patrzeniu w dal (a) i na bliski punkt fiksacji (b) w płaszczyźnie poziomej (horyzontalnej). W zezującym oku prawym obraz obserwowanego przedmiotu jest położony skroniowo względem dołka plamki.
O.P. – oko prawe; O.L. – oko lewe; D1 – dołek plamki oka prawego; D2 – dołek plamki oka lewego; O – punkt fiksacji; α – kąt zeza.
Ryc. 7. Korekcja pryzmatyczna zeza rozbieżnego (pryzmat baza nos). Dzięki pryzmatowi obraz obserwowanego przedmiotu jest utworzony jednocześnie w dołku plamki dwojga oczu, mimo nieprawidłowego ustawienia oka prawego.
O.P. – oko prawe; O.L. – oko lewe; D1 – dołek plamki oka prawego;
D2 – dołek plamki oka lewego; O – punkt fiksacji, α – kąt zeza.
Przykład 3.
Porażenie nerwu okoruchowego (n.III) prawego. W rezultacie przewagi mięśnia prostego bocznego i mięśnia skośnego górnego oko prawe odchyla się do skroni i ku dołowi (ryc. 9), a u pacjenta występuje diplopia (widzenie podwójne).
Dwojenie przy patrzeniu na wprost ustępuje przy pryzmatach:
O.P. – 6 pdpt. BG, O.L. – 8 pdpt. BN.
Powyższe wartości pryzmatów można rozdzielić równomiernie na oboje oczu i wtedy korekcja pryzmatyczna eliminująca dwojenie przy patrzeniu na wprost wynosi: O.P. – 5 pdpt. B 37, O.L. – 5 pdpt. B217.
Jak widać na rycinie 9, wartości mocy pryzmatów, a także położenia bazy można określić prostą metodą graficzną – przez pomiar mocy wypadkowej i wartości odpowiedniego kąta (kątomierzem).
Tradycyjny podział zeza przyjmuje istnienie trzech jego postaci. Są to:
· zez towarzyszący,
· zez porażenny,
· zez ukryty, czyli heteroforia.
Ryc. 8. Zez ku górze (hipertropia) oka prawego w płaszczyźnie pionowej (wertykalnej): a) ustawienie oczu prawidłowe; b) w zezującym ku górze oku prawym obraz obserwowanego przedmiotu tworzy się powyżej dołka plamki; c) dzięki pryzmatowi (baza dół) obraz obserwowanego przedmiotu tworzy się jednocześnie w dołku plamki dwojga oczu: O.P. – oko prawe; O.L. – oko lewe; D1 – dołek plamki oka prawego;
D2 – dołek plamki oka lewego; O – punkt fiksacji; α – kąt zeza.
W heteroforii na ogół nie obserwuje się łatwo dostrzegalnego odchylenia osi widzenia od prawidłowego położenia (ortopozycji), gdyż układ wzrokowy dysponuje mechanizmem kompensującym tendencję do nieprawidłowego ustawiania osi widzenia. Tym mechanizmem jest fuzja, która przymusza heteroforyczną parę oczu do prawidłowego ustawienia, zapewniającego pojedyncze widzenie. Dlatego aby ujawnić heteroforię, należy wykonać badanie w warunkach wyeliminowanej fuzji. Prostym sposobem wyeliminowania fuzji jest test naprzemiennego zasłaniania (cover test). Istnienie ortoforii do dali nie gwarantuje ortoforii do bliży. W znacznej części przypadków heteroforii mamy do czynienia z jej kompensacją przez fuzję, dzięki której nie występują dolegliwości. Jednak u osób z heteroforią wymagającą znacznego i trwałego natężenia fuzji może pojawiać się astenopia, czyli zespół objawów takich jak: bóle głowy, zamazywanie obrazu, okresowe dwojenie, pieczenie oczu, uczucie zmęczenia. Część przypadków heteroforii wymaga korekcji pryzmatycznej, w innych korekcję pryzmatyczną można zastąpić ćwiczeniami. Obecnie stosowane testy i metody (test Maddoxa, test Schobera, testy Haasego, test Malletta, metoda analityczna i inne) pozwalają na stwierdzenie heteroforii, a także określenie należnej korekcji pryzmatycznej.
Ryc. 9. Zez skośny oka prawego i jego korekcja pryzmatyczna (przykład).
Wyboru i realizacji najkorzystniejszej dla pacjenta metody leczenia zeza i korekcji heteroforii może dokonać doświadczony okulista czy optometrysta – przy dobrej współpracy z profesjonalnym optykiem.
