Nowoczesne soczewki kontaktowe dla prezbiopów

Prezbiopia to pojęcie znane wszystkim specjalistom od wzroku, a można żartobliwie dodać, że szczególnie tym starszym.

Tradycyjna odpowiedź na pytanie o definicję kieruje do zjawiska fizjologicznej, następującej z wiekiem utraty zdolności do akomodacji, czyli będącej wynikiem starzenia się organizmu.

Można też skupić się na samym aspekcie akomodacji, co ma tę zaletę, że obejmuje wszelkie przypadki istotnego ograniczenia akomodacji, trwałego lub przejściowego, niewynikające z wieku, ale np. towarzyszące różnym chorobom (m.in.: zoperowanej zaćmie wrodzonej, cukrzycy, guzom mózgu, chorobom neurologicznym itp.) lub będące skutkiem urazów, leków, używek, stresu albo długotrwałego obciążenia pracą układu wzrokowego.

Taka szersza definicja ma sens, bowiem stosowane metody korekcji prezbiopii lub „prezbiopii” są praktycznie takie same, niezależnie od wieku. Dodatkowo, używana dawniej powszechnie nazwa starczowzroczność (od starogreckich słów πρέσβυς (présbus) – „starzec” i ωψ (ops) – „oko” lub „widzieć jak”, jest zastępowana bardziej neutralną w języku polskim prezbiopią, dzięki czemu ginie jej bezpośrednie odniesienie do ludzi wyraźnie starszych.

Kiedy zaczyna się prezbiopia? Anegdota branżowa głosi, że „wtedy, kiedy po raz pierwszy klient przychodzi do optyka po okulary do czytania” (o ile nie próbuje samodzielnie dobrać sobie okularów). Jest to niezła definicja funkcjonalna, wskazująca moment, kiedy zmniejszenie zakresu akomodacji oka osiąga punkt, w którym po optymalnej korekcji widzenia z daleka, ostrość widzenia z bliska jest niewystarczająca, aby zaspokoić indywidualne potrzeby wzrokowe1.

Odrobinę zamieszania w definicji prezbiopii powodują osoby umiarkowanie krótkowzroczne, które mogą pracować w bliży bez okularów, stąd w niektórych publikacjach naukowych odróżnia się definicję „funkcjonalną” (bez uwzględnienia korekcji do dali) i „obiektywną” – wtedy, gdy analizowana jest sytuacja w pełnej korekcji do dali. Jeśli osoba jest w pełni skorygowana do dali, to część autorów podaje wielkość 0,4 jako spadek ostrości w bliży wskazujący na prezbiopię. Jest to jednak wielkość orientacyjna i każdy przypadek powinien być analizowany indywidualnie.

Prezbiopia jest kosztowna – nie tylko dla samego prezbiopa i nie tylko w ujęciu czysto finansowym, ale także w społecznym. Szacuje się, że na świecie jest nawet do 1,8 mld prezbiopów2, a straty produktywności z powodu tej wady mogą wynosić w skali świata ok. 25 mld dolarów, co stanowi 0,037% globalnego PKB dla osób dorosłych w wieku produkcyjnym z prezbiopią (65 lat i mniej)3.

Na pomoc – soczewki kontaktowe

Większość pacjentów i klientów, którzy orientują się, że nie dają już rady czytać w bliży, automatycznie myśli o okularach do czytania lub okularach progresywnych, jednak soczewki kontaktowe także mogą korygować tę wadę, mając przewagę w zakresie pola widzenia, swobody, a bywa, że i estetyki (oczywiście nie odbierając okularom prawa do wspaniałości).

Trzeba też pamiętać, że dopóki na rynku nie pojawią się rozwiązania dokonujące zmiany mocy optycznej w czasie rzeczywistym (naśladujące naturalną akomodację), dopóty wszystkie typy korekcji prezbiopii będą raczej pewnym kompromisem ułatwiającym funkcjonowanie, ale niedającym „idealnego widzenia w każdej sytuacji”, jak głoszą nierzadko różne slogany reklamowe, wymyślane – jak sądzę – przez osoby bez głębszej wiedzy o wzroku. Więcej, ten kompromis zależy w dużym stopniu od wielu czynników, zarówno stricte technicznych (rodzaj korekcji, konstrukcja), jak i osobniczych (stan układu wzrokowego, oczekiwania, potrzeby wzrokowe itp.)4.

Główna myśl wszystkich rodzajów korekcji prezbiopii to zapewnienie możliwości korekcji z użyciem dwóch lub więcej mocy optycznych, dopasowanych do konkretnych odległości, w których pracuje wzrok. Może to być dal i określona bliż, ale mogą być także dowolne odległości pośrednie albo inne kombinacje, np. w przypadku zawodów, w których ważna jest precyzyjna praca w bliży. Z punktu widzenia optyki geometrycznej dwie płaszczyzny przedmiotowe nie wystarczą do komfortowego funkcjonowania, ale z pomocą przychodzi nam głębia ostrości, dzięki której ostre widzenie wystąpi w większym zakresie odległości przedmiotu od oka niż wskazywałyby na to zastosowane moce optyczne.

Monowizja

Jak zapewnić widzenie na kilka odległości, jeśli akomodacja nie działa? Jedno z pierwszych rozwiązań w soczewkach kontaktowych to monowizja, czyli zastosowanie różnej mocy optycznej w jednym i w drugim oku. Hipotetycznie i upraszczając, jedno oko powinno widzieć ostro daleko, a drugie blisko. Monowizja jest postrzegana jako szybka i łatwa opcja dla wczesnych prezbiopów, choć soczewki kontaktowe wieloogniskowe (o których poniżej) sprawdzają się lepiej, prawdopodobnie ze względu na zmniejszenie stereopsji w przypadku monowizji5. Niektórzy specjaliści-kontaktolodzy doszli do dużej wprawy w dobieraniu monowizji (technika ta trafiła w nieco zmodyfikowanej formie nawet do chirurgii refrakcyjnej), jednak przed podjęciem decyzji należy bardzo dokładnie określić potrzeby wzrokowe pacjentów, szczególnie pod kątem oczekiwanej percepcji głębi (szczególnie w miejscu pracy).

Niezwykle ważną sprawą w monowizji jest określenie dominacji ocznej. To zagadnienie jest jednak bardzo skomplikowane. Nie dość, że istnieją trzy typy dominacji (motoryczna, sensoryczna i wzrokowa), to jeszcze każda ma swoje odmiany i może występować w różnych momentach i przy różnych czynnościach6. Warto tu zaznaczyć, że oprócz tzw. klasycznej, prostej monowizji, czyli różnej korekcji dla każdego oka, można zastosować monowizję zmodyfikowaną, w której soczewki różnią się konstrukcją w obu oczach.

Wieloogniskowe soczewki kontaktowe

Kolejne rozwiązanie to wieloogniskowe soczewki kontaktowe, zarówno miękkie, jak i stabilnokształtne czy hybrydowe. Jak uzyskać kilka mocy optycznych w jednej soczewce kontaktowej? Jednym z rozwiązań jest tzw. konstrukcja symultaniczna, polegająca na tym, że w soczewce istnieją np. obszary o różnej mocy, tworzące na siatkówce obraz jednocześnie z kilku odległości przedmiotowych, z których mózg wybiera najbardziej użyteczny obraz. Wymaga to jednak pewnego ćwiczenia. Możliwe są też bardziej złożone układy, takie jak użycie wielu obszarów o różnej mocy czy stref płynnego przejścia mocy, a nawet nierefrakcyjnych elementów optycznych7.

Niestety, jednoczesna projekcja światła z różnych płaszczyzn przedmiotowych na siatkówkę to nie tylko zaleta, ale także wada, pogarszająca ostrość i kontrast obrazu siatkówkowego, bowiem na jeden obraz ostry mogą być nakładane mniej lub bardziej ostre obrazy z innych odległości, nieinteresujących w danej chwili obserwatora8. Nieuchronnie sytuacja ta wpływa na funkcję wzrokową w stopniu zależnym od szeregu czynników, działających zarówno indywidualnie, jak i łącznie. Należą do nich m.in.: konstrukcja optyczna soczewki kontaktowej, jej centracja, (chwilowa) wielkość źrenicy, akomodacja resztkowa i astygmatyzm, aberracje oczne oraz kontrast i jasność obserwowanego obrazu9. Do powiązanych zjawisk wzrokowych, które mogą zgłaszać użytkownicy soczewek, należą m.in.: pogorszone widzenie, zwłaszcza przy słabym oświetleniu, halo, rozbłyski itp.

W niektórych przypadkach można zastosować konstrukcję bazującą na przesuwaniu soczewki na oku w momencie patrzenia w dół, tak by przed źrenicą znalazła się strefa do bliży. Nie jest to jednak popularne rozwiązanie.

Istotny wpływ na skuteczność wieloogniskowej soczewki kontaktowej ma zwykle wielkość źrenicy. Zaproponowano szereg konstrukcji, w których strefy optyczne o różnej mocy oraz strefy przejściowe są rozmieszczone w taki sposób, by uzyskać efekt dla określonej wielkości (np. środek o innej mocy niż strefa otaczająca) lub uniezależnić się od źrenicy. Rozróżnia się w szczególności konstrukcje z bliżą w środku (C-N, ang. center-near) lub dalą (C-D, ang. center-distance).

Producenci stosują różnego typu układy stref, z których najbardziej popularne są układy koncentryczne, czyli strefy w formie przypominającej pierścienie ze wspólnym środkiem, oraz asferyczne, w których możliwe jest zwiększenie głębi ostrości (dla jednego oka lub obu).

Osobną klasą „wieloogniskowych” soczewek kontaktowych są soczewki o przedłużonym ognisku (EDoF, ang. extended depth of focus). Ich konstrukcja optyczna bazuje na zwiększeniu aberracji w taki sposób, by uzyskać obraz nieco mniej ostry, za to dla większego zakresu odległości. Niektóre badania wskazują na ich lepsze działanie niż bardziej popularnych soczewek wieloogniskowych, biorąc pod uwagę ostrość wzroku i czułość na kontrast10.

Jako ciekawostkę optyczną można przypomnieć, że przez pewien czas, głównie w latach 90. ubiegłego wieku, wydawało się, że rozwiązaniem wielu problemów prezbiopów-użytkowników soczewek kontaktowych będą soczewki dyfrakcyjne, które z natury nie mają stref o określonej mocy, a cała soczewka działa jak złożenie dwóch lub więcej soczewek kontaktowych (por. A. Bradley i wsp. “Effects of Target Distance and Pupil Size on Letter Contrast Sensitivity with Simultaneous Vision Bifocal Contact Lenses,” Optom. Vis.Sci. 70(6), 476–481, 1993). Jednak różnorodne problemy, związane zarówno z technologią produkcji, biokompatybilnością, odpornością na osady, jak i ogólną funkcjonalnością, spowodowały praktycznie zupełny zanik tej linii produktów11.

Często pojawia się pytanie o to, czy w korekcji prezbiopii lepsze są soczewki miękkie, sztywne (RGP) czy hybrydowe. Wymienione typy różnią się pod względem jakości widzenia i komfortu noszenia. RGP, dzięki sztywnej geometrii i efektowi soczewki łzowej, mogą łatwiej zapewnić ostrzejszy obraz i lepiej korygują astygmatyzm czy nieregularności rogówki. Ich minusem jest z pewnością dłuższy okres adaptacji i mniejszy komfort. Z kolei miękkie soczewki multifokalne, oparte głównie na konstrukcjach symultanicznych, są bardzo komfortowe od pierwszych do założenia i łatwe w obsłudze, ale jakość obrazu bywa mniej stabilna, szczególnie przy słabym oświetleniu i w przypadku wyższych wad wzroku. Dlatego wybór zależy od priorytetów pacjenta: RGP lepiej sprawdzą się u osób z wysokimi wymaganiami wzrokowymi i nieregularną rogówką, a miękkie soczewki u osób ceniących wygodę i szybkie przystosowanie, przy czym potrzeby wzrokowe i wykonywane czynności mogą ułatwić właściwy wybór12. Można powiedzieć, że podstawą dobrego indywidualnego doboru soczewek wieloogniskowych jest dobre poznanie cech układu wzrokowego użytkownika i sposobu jego funkcjonowania w środowisku wzrokowym.

Sprawa dodatku

O ile w przypadku korekcji do dali istnieją standardowe procedury określania mocy korekcyjnej, to w przypadku prezbiopii i korekcji do bliży sprawa nie jest oczywista. Producenci zwykle nie patyczkują się z użytkownikami i dzielą niezbędny dodatek do bliży na raptem trzy „poziomy mocy”, aczkolwiek z dość szeroką definicją, np.: niska (low): +0,75–1,25 D, średnia (medium): +1,50–2,00 D, oraz wysoka (high): +2,25–2,50 D. Nie należy się przy tym za bardzo przywiązywać do konkretnych wartości. Primo, możliwe jest wykonanie soczewek zindywidualizowanych o niemal dowolnym dodatku. Secundo, dwie soczewki o tym samym dodatku, ale innej konstrukcji mogą dać u tej samej osoby nieco różne wyniki.

Nie dla każdego

Literatura naukowa wskazuje na liczne wskazania oraz przeciwwskazania do stosowania wieloogniskowych soczewek kontaktowych, o których powinien pamiętać specjalista. Wśród wskazań znajdziemy m.in.: wymienione już wcześniej i dodatkowe czynniki, w tym potrzeby wzrokowe pacjenta, wymagania zawodowe, motywacja do życia bez okularów, koszty związane z okularami (choć w warunkach polskich to raczej okulary są tańsze). Wśród przeciwwskazań znajdują się m.in.: niedobór filmu łzowego, suchość oczu, zaburzenia homeostazy powierzchni oka, problemy z powiekami (opadanie, retrakcja, wiotkość, nieprawidłowe uniesienie, odstawanie), zespół Sjögrena, zespół Stevensa-Johnsona, alergia na składniki płynu do pielęgnacji soczewek kontaktowych, zbyt duża źrenica, słaba motywacja lub brak tolerancji na soczewki sztywne (bądź nieumiejętność aplikacji)14.

Tym, co odróżnia procedurę doboru soczewek wieloogniskowych dla prezbiopów od typowych soczewek jednoogniskowych, jest zdecydowanie szersza edukacja pacjenta i możliwe częstsze kontrole z uwagi na konieczność adaptacji. Zaniedbanie odpowiedniego przygotowania pacjenta, w tym uprzedzenie go o możliwych trudniejszych doświadczeniach, często skutkuje porzuceniem soczewek. Najlepiej rokują osoby zmotywowane, elastyczne w oczekiwaniach, akceptujące kompromisy optyczne. Trudniejsi pacjenci to kierowcy nocni, osoby z dużymi wymaganiami co do kontrastu (grafik, fotograf) oraz pacjenci z objawami suchego oka. W tych przypadkach warto rozważyć monowizję lub soczewki RGP/ lub hybrydowe. Właściwy dobór poprawia uważne zapoznanie się z zaleceniami producentów, którzy integrują doświadczenia setek, a może i tysięcy kontaktologów, tak by proces dopasowania był jak najbardziej optymalny. Dodatkowo trzeba pamiętać (i edukować), że soczewki multifokalne zmniejszają zależność od okularów, ale nie eliminują jej całkowicie. W praktyce ok. 20–30% pacjentów wymaga dodatkowych okularów do czytania drobnego druku15.

Podsumowanie

Jaka jest przyszłość korekcji prezbiopii soczewkami kontaktowymi? Wydaje się, że oprócz systematycznych prac nad doskonaleniem istniejących konstrukcji prace badawcze będą koncentrować się na konstrukcjach EDoF nowej generacji, personalizacji opartej na biometrii oka (średnica źrenicy, topografia rogówki, aberracje wyższego rzędu, automatyczna ocena stanu powierzchni oka), cyfrowych narzędziach do dopasowania. Te innowacje mogą zwiększyć satysfakcję pacjentów i ograniczyć odsetek rezygnacji.

Wszystko powyższe wymaga ciągłego doskonalenia specjalistów, co stało się już wymogiem sztuki, ale też i prawa. Trudno w krótkim artykule omówić nawet tylko niewielką część zagadnień związanych z prezbiopią. Wszystkich zainteresowanych korekcją prezbiopii za pomocą soczewek kontaktowych, a mających nieco mniejsze doświadczenia w tej dziedzinie, zachęcam szczególnie do zapoznania się z ogólnodostępnym raportem BCLA CLEAR Presbyopia16.

prof. dr hab. Jacek Pniewski

Akademickie Centrum Kształcenia Optometrystów

Wydział Fizyki, Uniwersytet Warszawski