Dobór soczewek kontaktowych przy nietypowych parametrach rogówki oka

Przypadki wymagające szerokiej wiedzy specjalisty to przede wszystkim istotnie odbiegające od normy wartości krzywizn (K1, K2), duże różnice mocy, dające w efekcie duży astygmatyzm, czy choroby rogówki (np. rozmaite ektazje). Niemniej jednak współczesna kontaktologia oferuje szereg rozwiązań, które umożliwiają korekcję wad wzroku nawet w trudnych przypadkach.

Na początek warto przypomnieć sobie dwa ważne pojęcia. Pierwsze to aberracje, czyli zniekształcenia, które powodują zaburzenie regularnego kształtu czoła fali, załamanej na rogówce lub dowolnym innym elemencie optycznym. Zarówno optometryści, jak i optycy są na pewno zaznajomieni z różnymi rodzajami aberracji, w tym tzw. klasycznymi, wynikającymi z teorii Seidela, jak i bazą wielomianów ortogonalnych Zernikego, które w kompletny sposób opisują działanie dowolnego kołowo-symetrycznego elementu optycznego modyfikującego czoło fali.

Istnieje wiele urządzeń, które obrazują powierzchnię rogówki (a właściwie filmu łzowego) oraz na tej podstawie wyliczają parametry aberracji. Warto zauważyć, że algorytmy numeryczne do wyliczania wartości współczynników wielomianów Zernikego mogą różnić się w zależności od użytej techniki opisu powierzchni. W analizie pod kątem doboru soczewek kontaktowych ważne jest zarówno określenie krzywizn K1 i K2, służące do wyliczenia mocy korekcyjnej, jak i rozkład aberracji w całym obszarze rogówki, co z kolei jest niezbędne dla dopasowania innych parametrów soczewek, np. konstrukcji części peryferyjnej.

Drugie kluczowe pojęcie to astygmatyzm. Tradycyjny zapis refrakcji sfera/cylinder/oś zawiera explicite różnicę maksymalnej i minimalnej mocy optycznej, jednak opieranie się jedynie na wartości cylindra jest błędem, bowiem istnieją statystycznie istotne zależności pomiędzy wszystkimi trzema składowymi w zapisie. Istnieją alternatywne sposoby zapisu astygmatyzmu. Oprócz współczynników wielomianów

korzysta się także z zapisu w formie cylindra skrzyżowanego Jacksona  czy mniej popularnego zapisu w formie h-wektorów.

Przy okazji, korekcja znacznych aberracji za pomocą soczewek okularowych może nie być skuteczna z uwagi na samą zasadę działania okularów – znajdujących się w pewnej odległości od rogówki. Powoduje to, że zamiast określonych wartości sferocylindrycznych należałoby różnie korygować aberracje w różnych częściach soczewki okularowej, co jest możliwe w bardzo ograniczonym zakresie.

Jakie są możliwości korekcji soczewkami kontaktowymi przy nietypowych rogówkach?

1. Miękkie soczewki toryczne (ang. toric lenses). Nawet w przypadku zwykłych miękkich soczewek kontaktowych dostępne są konstrukcje o dużych wartościach cylindra, rzędu kilku dioptrii, co daje szeroką paletę możliwych rozwiązań, choć niektóre dostępne są jedynie jako soczewki personalizowane (indywidualne). Zwykle stosowane jako pierwsza próba uzyskania komfortowej korekcji wzroku we wczesnych stadiach stożka rogówki lub gdy stożek nie jest położony centralnie. Wykazują wysoki komfort użytkowania, co powoduje, że w niektórych przypadkach „nietolerancji” dla innych typów soczewek kontaktowych1,2 są akceptowalnym rozwiązaniem, nawet jeśli nieidealnym optycznie. Dodatkowo, istnieją wersje miękkich soczewek o zwiększonej grubości centralnej, co poprawia stabilność miękkiej z natury powierzchni, a także wiele prototypowych soczewek, poprawiających różne parametry widzenia.
2. Gazoprzepuszczalne soczewki stabilnokształtne (ang. rigid gas permeable lenses, RGP lenes). Zaletą tych soczewek jest stabilna zewnętrzna powierzchnia, która „maskuje” nieregularności rogówki, tworząc nową powierzchnię refrakcyjną z minimalnymi aberracjami. Dzięki szerokim możliwościom projektowania indywidualnych konstrukcji soczewek są one polecane w wielu sytuacjach dotyczących nieregularnych rogówek, np.: stożek rogówki, stan po keratoplastyce, keratopatia urazowa, stan po wszczepieniu implantu śródrogówkowego3,4. Możliwość indywidualnego projektowania powierzchni pozwala na np. korekcję aberracji wprowadzanych przez tylną powierzchnię rogówki i soczewkę wewnątrzgałkową, a także korekcję bardzo dużych aberracji. Oprócz wyższej ceny (dotyczy to też pozostałych soczewek specjalistycznych) niż w przypadku soczewek miękkich, soczewki stabilnokształtne wymagają zwykle dłuższego czasu adaptacji i mogą powodować większy dyskomfort. Poza tym, ze względu na rozmiar, najlepiej sprawdzają się w przypadku zmian centralnych i okołowierzchołkowych. Ciekawostką jest, że przez pewien czas soczewki RGP występowały jako zalecenie do badania OCT oczu z dużymi aberracjami. Systemy OCT przyjmują pewien model kształtu gałki ocznej do wyliczenia położenia i struktury tkanek. Nieregularności rogówki powodują, że otrzymana informacja może być istotnie zniekształcona. Rozwiązaniem problemu, niewymagającym stosowania soczewek, jest połączenie OCT z topografem rogówki, który określi rzeczywistą powierzchnię oka, na bazie której będzie działać OCT.
3. Soczewki hybrydowe (ang. hybrid lenses). Posiadają sztywną centralną część (jak soczewki RGP), korygującą działanie optyczne, i miękką część peryferyjną, co zapewnia komfort. Początkowo pojawiły się jako alternatywa dla soczewek typu piggy-back (soczewka RGP nałożona na soczewkę miękką) oraz soczewek stabilnokształtnych, w celu wyeliminowania wad tych rozwiązań, przede wszystkim mniejszego komfortu użytkowania5, 6. Mimo mniejszej popularności niż soczewki stabilnokształtne są cały czas oferowane, przy czym raportowane są dość wysokie odsetki porzuceń, powyżej 30% w ciągu 6 miesięcy po aplikacji7, związane głównie z morfologią stożka rogówki.
4. Soczewki miniskleralne i skleralne (ang. corneoscleral, scleral lenses). Soczewki o relatywnie dużej wielkości, ze strefą nośną znajdującą się w części (miniskleralne) lub w pełni (skleralne) na twardówce. Głównym parametrem soczewek tego typu jest średnica, bowiem im większa średnica, tym większa odległość między tylną powierzchnią soczewki kontaktowej a wierzchołkiem rogówki. Dzięki temu utworzony menisk łzowy za soczewką umożliwia dopasowanie tych soczewek do oczu o najwyższym stopniu stożka rogówki lub do innych dużych zmian. Soczewki tego typu nie są zazwyczaj pierwszym wyborem, ale są powszechnie przepisywane, gdy inne soczewki wykazują problemy z tolerancją lub nie zapewniają akceptowalnej ostrości wzroku8, 9. Soczewki obu wielkości są dopasowywane m.in. w przypadku ekstazji rogówki (w różnych stadiach i o różnych przyczynach), po zabiegach keratoplastyki, w przypadku nieregularnego astygmatyzmu10, zaburzeń powierzchni oka oraz zaawansowanego zespołu suchego oka11, 12.

Rozwój technologii powoduje, że powyższa lista łatwo może stać się niepełna wobec możliwości łączenia różnych technologii soczewek kontaktowych oraz coraz szerszych usług w zakresie projektowania soczewek w wersjach zindywidualizowanych.

Stosowanie zaawansowanych soczewek, szczególnie w trudnych przypadkach nieprawidłowych, nieregularnych rogówek, niesie ze sobą także różne nieprzyjemne efekty i zagrożenia. W badaniach naukowych raportowano m.in. dyskomfort użytkowania: 4–63%, niesatysfakcjonujące widzenie: 5–16%, deformacje rogówki: 77%, neowaskularyzację: 3–25%, olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek (ang. giant papillary conjunctivitis): 5–25%, erozję rogówki (ang. corneal erosion): 2–8%, zespół suchego oka: ~5%, a nawet wzrost koncentracji interleukin w filmie łzowym przy spadku gęstości keratocytów czy zapalenie rogówki13. Do przedstawionych liczb należy podchodzić z ostrożnością, bowiem rozrzut otrzymywanych wyników jest czasami bardzo duży, co świadczy o tym, że istnieją dodatkowe czynniki, obecne w poszczególnych badanych grupach, które powodują częstsze powstawanie określonych patologii. Przykładowo, wymienione wyżej deformacje rogówki zostały zbadane na grupie 30 oczu (około 15 osób), z wykorzystaniem prototypowej soczewki stabilnokształtnej o średnicy 12 mm, a wartość 77% oceniono na podstawie „visible release of pressure on corneal topography” (widoczne uwolnienie ciśnienia w topografii rogówki), co jest metodą bardzo subiektywną. Poza tym wiele z badań dotyczy już dość leciwych modeli soczewek kontaktowych. Nowsze rozwiązania materiałowe i konstrukcyjne, w połączeniu z wiedzą ekspercką, powodują, że korekcja wzroku za pomocą specjalistycznych soczewek jest bezpieczną metodą.

Specjalista, chcący podjąć się praktyki kontaktologicznej w zakresie korekcji nienormatywnych rogówek, powinien być przygotowany na konieczność poznania dużego zakresu wiedzy. Liczba modyfikowalnych parametrów soczewek każdego typu jest ogromna, a właściwy wybór decyduje o sukcesie korekcji. Oprócz możliwości wyboru materiału, z którego jest wykonana soczewka, istnieje szereg opcji wyboru parametrów geometrycznych. Strefa optyczna soczewki może być dowolnego kształtu (np. eliptyczna) i w dowolnym miejscu (np. przesunięta tak, by odpowiadać źrenicy), a jej powierzchnia zaprojektowana w taki sposób, by korygować określone aberracje. Znaczy to, że nominalna moc optyczna soczewki nie musi w pełni określać rozkładu mocy w strefie optycznej. Podobnie strefa nośna: nie musi być sferyczna, ale może mieć inny kształt, np. toryczny, tzw. wielopołudnikowy czy zupełnie spersonalizowany. Więcej, w konstrukcji soczewki mogą być wykonane otwory zmniejszające efekt przylegania soczewki bądź też kanały ułatwiające wymianę podsoczewkowego płynu łzowego. Niemniej jednak, w obliczu faktu, że współczesne soczewki kontaktowe to nie „plastikowe plasterki na oko”, ale wyrafinowane urządzenia optyczne, warto podjąć trud zapoznania się z metodami.

prof. dr hab Jacek Pniewski

Akademickie Centrum Kształcenia Optometrystów

Wydział Fizyki, Uniwersytet Warszawski

---