Na stabilizację miękkich soczewek kontaktowych i ich ruchomość bardzo duży wpływ mają powieki. Zarówno zbyt duże, jak i zbyt słabe napięcie powiek oraz inne nieprawidłowości w ich obrębie mogą powodować, że soczewka nie będzie prawidłowo układała się na oku pacjenta. Ponadto skośne ułożenie powiek może spowodować, że nie wszystkie metody stabilizacji soczewek będą dla pacjenta odpowiednie. Warto więc obserwować powieki i ich ruchy już na etapie przeprowadzania wywiadu, określania potrzeb pacjenta co do korekcji i uwzględnienia jego cech anatomicznych przy wyborze pierwszych miękkich torycznych soczewek kontaktowych.
Rycina 1. Schematy systemów stabilizacji miękkich torycznych soczewek kontaktowych.
A – Balast pryzmatyczny, B – Peribalast, C – podwójne strefy cienkie. 
Rycina 2. Schematy położenia znaczników rotacji w miękkich torycznych soczewkach kontaktowych.
Rycina 3. Schemat zrotowanych znaczników na miękkich torycznych soczewkach kontaktowych na tarczy zegara na oku prawym i lewym.
Rycina 4. Schematy kierunku kompensacji rotacji osi cylindra na oku prawym i lewym.
Spójrz na oczy pacjenta i nie oceniaj zbyt szybko
Dopasowanie miękkiej torycznej soczewki kontaktowej powinno zapewniać dobrą jakość widzenia i stabilne ułożenie soczewki na oku, a zarazem nie powodować dolegliwości lub nieprawidłowości na powierzchni oka. W przypadku sferycznych soczewek kontaktowych zazwyczaj zaczynamy od oceny jakości widzenia pacjenta, ale w przy soczewkach torycznych bardzo często w pierwszej kolejności będziemy oceniać stabilizację soczewki na oku (w umiarkowanym oświetleniu), ponieważ gwarantuje ona uzyskanie dobrej jakości widzenia. Po założeniu miękkiej torycznej soczewki kontaktowej na oko pacjenta warto odczekać kilkanaście minut (długość tego przedziału czasowego jest zależna od tego, jak szybko pacjent przyzwyczaja się do obecności soczewki kontaktowej na oku) przed oceną jej dopasowania, które może się znacząco zmienić po odparowaniu płynu, w którym soczewka była zanurzona w blistrze. Dodatkowo potrzebny jest czas na odpowiednie ustawienie się soczewki kontaktowej na oku poprzez działanie systemu stabilizacji w miękkich torycznych soczewkach kontaktowych (Tran April 1, 2008).
Systemy stabilizacji
Konstrukcja miękkiej torycznej soczewki kontaktowej wymaga zastosowania systemu stabilizacji, który będzie prawidłowo ustawiał oś cylindra po założeniu soczewki kontaktowej na oko oraz zapobiegał nadmiernej rotacji osi cylindra podczas mrugania i spojrzeniach na boki. Stabilne położenie osi cylindra w miękkiej torycznej soczewce kontaktowej najczęściej uzyskuje się poprzez zastosowanie jednego z trzech systemów stabilizacji (Efron 2021):
1. Balast pryzmatyczny (ryc. 1A) – polega na wprowadzeniu do konstrukcji pryzmatu rzędu od 1 do 1,5 dioptrii pryzmatycznej z bazą skierowaną do dołu na godzinie 6., a stabilizacja soczewki jest uzyskiwana dzięki różnicy grubości soczewki indukowanej pryzmatem. Dostępne są też różne modyfikacje tej konstrukcji, takie jak np. ułożenie dwóch balastów pryzmatycznych na godzinie 4. i 8.
2. Peribalast (ryc. 1B) – polega na wprowadzeniu elementu konstrukcji (nośnika) soczewki minusowej w obwodowej części soczewki. Nośnik ten jest grubszy w dolnej części soczewki.
3. Stabilizacja dynamiczna (ryc. 1C) lub podwójne strefy cienkie (ang. double slab-off) – polega na ścieńczeniu górnej i dolnej strefy soczewki, co pozwala na stabilizację soczewki dzięki naciskowi powiek. Dostępne są też modyfikacje tej konstrukcji w postaci np. systemu przyspieszonej stabilizacji, w którym wprowadzono dodatkowe dwie strefy cienkie w centralnej części grubszej strefy soczewki.
Wszystkie wyżej wymienione systemy stabilizacji znajdują się w części haptycznej soczewki (poza częścią optyczną), a sama średnica miękkiej soczewki torycznej często jest większa od średnicy soczewki sferycznej, między innymi po to, aby zapewnić miejsce dla wszystkich wyżej wspomnianych elementów konstrukcji (systemu stabilizacji oraz odpowiednio dużej strefy optycznej).
Kreski i kropki na soczewce torycznej – znaczniki rotacji
Toryczne soczewki kontaktowe mają widoczne w lampie szczelinowej znaczniki umieszczone w części obwodowej soczewki. Znaczniki te w większości konstrukcji soczewek kontaktowych nie wskazują położenia osi cylindra (wyjątek stanowią np. niektóre produkty firmy Bausch Health), ich położenie jest określone przez producenta i powinno znajdować się w tym samym miejscu niezależnie od położenia osi astygmatyzmu w korekcji pacjenta. Ponadto same znaczniki rotacji, ich ilość, wielkość, kształt oraz położenie są odmienne, zależnie od soczewki, co ułatwia specjaliście rozpoznanie produktu na oczach pacjenta. Przykłady znaczników stosowanych przez producentów soczewek kontaktowych zostały przedstawione na rycinie nr 2.
Ocena stabilizacji – statyczna
Ocenę stabilizacji miękkiej torycznej soczewki kontaktowej najłatwiej można wykonać w lampie szczelinowej. Na początku warto jeszcze w oświetleniu rozproszonym i w średnim powiększeniu ocenić ruchomość soczewki kontaktowej oraz znaleźć znacznik rotacji. Następnie w oświetleniu bezpośrednim należy ustawić szczelinę światła na znaczniku rotacji, przy czym zarówno układ oświetlenia, jak i obserwacji powinny być ustawione na wprost (pacjent również powinien patrzyć przed siebie). W lampach szczelinowych, w których możliwe jest zrotowanie szczeliny, odczytujemy wielkość rotacji soczewki ze wskaźnika pochylenia szczeliny światła, jaką musieliśmy wykonać, chcąc ustawić szczelinę dokładnie na znaczniku. Natomiast w lampach szczelinowych, w których nie ma możliwości pochylenia szczeliny lub odczytania dokładnej wartości stopni kątowych, możemy oszacować wielkość rotacji. Prostym sposobem takiego oszacowania jest przyrównanie do wskazówek zegara, gdzie 1 godzina zegarowa to odpowiednik 30 stopni kątowych rotacji, a 0,5 godziny to odpowiednio 15 stopni kątowych.
Ocena stabilizacji – dynamiczna
Równie ważne jest ocenienie położenia znacznika rotacji w warunkach dynamicznych i określenie, czy znacznik po kilku mrugnięciach i spojrzeniach na boki znajduje się w tym samym miejscu co na początku obserwacji. Można wtedy ocenić wielkość oscylacji znacznika podczas mrugania. Za akceptowalną przyjmuje się oscylację w zakresie 5 stopni kątowych.
Ponadto warto też celowo zrotować znacznik o około 30–45 stopni kątowych (poprzez manualne przesunięcie soczewki na oku) i obserwować powrót do pierwotnego położenia (ang. rotation recovery). Oceniamy wówczas zarówno szybkość powrotu znacznika rotacji, jak i jego dokładność (czyli czy wraca na to samo miejsce). Obserwacja rotacji soczewki po celowym jej zrotowaniu pozwala dokładniej ocenić, czy soczewka ta będzie odpowiednia dla pacjenta, np. zy po potarciu oka lub przypadkowym zrotowaniu soczewki oraz przez jak długi czas po zrotowaniu soczewki pacjent może gorzej widzieć.
A co, jeśli soczewka się rotuje?
Rotacja znacznika powyżej 30 stopni kątowych, długi czas powrotu soczewki po celowym zrotowaniu do pozycji pierwotnej i słaba dokładność tego powrotu (powyżej 10 stopni kątowych) zazwyczaj dyskwalifikuje daną konstrukcję soczewki u konkretnego pacjenta, co wymusza dopasowanie produktu o innej konstrukcji. Również zbyt duża osyclacja soczewki kontaktowej (powyżej 10 stopni kątowych) na oku podczas mrugania lub spojrzeniach na boki może wskazywać, że konieczne będzie dopasowanie innej soczewki kontaktowej. Dlatego przed kalkulacją nowych parametrów rotującej się soczewki i podjęciem decyzji o zamówieniu nowej soczewki dla pacjenta warto nawet kilkukrotnie wykonać dynamiczną ocenę rotacji. Jeśli rotacja nie jest zbyt duża (poniżej 30 stopni kątowych), jest stabilna przy mruganiu, spojrzeniach na boki (oscylacja do 5 stopni kątowych), a powrót soczewki po celowym zrotowaniu na oku jest szybki (wystarczy kilka mrugnięć) i dokładny, wówczas możemy obliczyć, o ile należy zmienić oś cylindra soczewki kontaktowej, aby po zrotowaniu (znaczniki powinny zawsze ustawiać się w tej samej pozycji) uzyskać pożądaną korekcję astygmatyzmu.
Najczęściej stosujemy dwie alternatywne metody:
1. LARS (z angielskiego skrót: left add, right subtract), co oznacza – rotacja w lewo dodajemy, rotacja w prawo odejmujemy (przy czym kierunek prawo i lewo określany jest z perspektywy osoby badającej).
2. Wskazówki zegara: rotacja zgodnie ze wskazówkami zegara dodajemy, rotacja przeciwnie do ruchu wskazówek zegara odejmujemy.
Przykłady rotacji dla oka prawego i lewego oraz kierunku kompensacji rotacji osi cylindra zostały przedstawione na rycinie nr 4.
Nie zawsze sama modyfikacja osi cylindra jest wystarczająca, bardzo często konieczna jest również zmiana mocy torycznej soczewki kontaktowej. Ponieważ na wartość mierzonej w miękkich soczewkach torycznych nadrefrakcji wpływa również rotacja, odpowiedni pomiar refrakcji i analiza jej wyników stanowią kolejne ważne aspekty przy dopasowaniu soczewek torycznych. W kolejnej części artykułu omówiona zostanie zatem refrakcja w miękkich soczewkach kontaktowych.
Bibliografia
1. Efron, N. (2021). Kontaktologia, Edra Urban & Partner.
2. Tran, L. D. (April 1, 2008). Soft Toric Contact Lens Fitting Pearls. Contact lens Spectrum.
mgr Sylwia Kropacz-Sobkowiak
Optometrystka i kontaktolog, wykładowca w Pracowni Fizyki Widzenia i Optometrii
Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu
