Choroby zakaźne jako przyczyna uszkodzenia narządu wzroku, cz. 1

Choroby zakaźne mogą prowadzić do licznych powikłań okulistycznych, które obejmują zarówno powierzchnię oka, jak i głębsze struktury gałki ocznej. Proces chorobowy – w zależności od czynnika etiologicznego – może mieć charakter bezpośredniego zakażenia tkanek oka lub wynikać z wtórnej reakcji immunologicznej organizmu.

Manifestacje okulistyczne infekcji są zróżnicowane – od łagodnych stanów zapalnych spojówki po ciężkie uszkodzenia siatkówki i nerwu wzrokowego, prowadzące do trwałej utraty widzenia. Wszystko zależy od czynnika etiologicznego oraz przebiegu choroby – część chorób zakaźnych ma charakter przewlekły, więc powikłania oczne również mogą mieć takich charakter.

Znaczenie tego problemu jest istotne z perspektywy praktyki optometrycznej, ponieważ pacjenci z przewlekłymi lub nietypowymi objawami okulistycznymi często w pierwszej kolejności zgłaszają się właśnie do gabinetu optometrycznego lub salonu optycznego. W wielu przypadkach dokładny wywiad oraz właściwa interpretacja objawów mogą umożliwić wczesne rozpoznanie choroby ogólnoustrojowej i skierowanie pacjenta do odpowiedniej diagnostyki.

Do najważniejszych chorób zakaźnych prowadzących do powikłań okulistycznych należą między innymi: borelioza, toksoplazmoza, zakażenia wirusem opryszczki zwykłej (HSV), półpasiec oczny wywołany wirusem Varicella-zoster (VZV), zakażenie wirusem cytomegalii (CMV), zakażenie HIV oraz COVID-19.

Oczne powikłania w przebiegu chorób zakaźnych

Patomechanizm zmian okulistycznych w przebiegu infekcji jest złożony i zależy od rodzaju patogenu. Uszkodzenie narządu wzroku może wynikać z bezpośredniej obecności drobnoustrojów w tkankach oka, działania toksyn bakteryjnych lub wirusowych, a także wtórnej reakcji zapalnej i immunologicznej.

Proces chorobowy może obejmować praktycznie wszystkie struktury oka, w tym: spojówkę, rogówkę, błonę naczyniową, siatkówkę oraz nerw wzrokowy. W cięższych przypadkach dochodzi do trwałego uszkodzenia struktur odpowiedzialnych za widzenie centralne.

Borelioza

Borelioza (nazywana także chorobą z Lyme) jest wieloukładową chorobą zakaźną wywoływaną przez krętki Borrelia burgdorferi przenoszone przez kleszcze. Manifestacje okulistyczne należą do rzadszych powikłań boreliozy, jednak mogą mieć poważny przebieg kliniczny. Obejmują one przede wszystkim: zapalenie błony naczyniowej, zapalenie nerwu wzrokowego oraz zapalenie naczyń siatkówki. Pacjenci mogą zgłaszać pogorszenie ostrości widzenia, światłowstręt, ból oka oraz podwójne widzenie związane z zajęciem nerwów czaszkowych odpowiedzialnych za ruchomość gałek ocznych.

Z perspektywy praktyki optometrycznej szczególne znaczenie ma dokładny wywiad dotyczący ukąszenia przez kleszcza, wystąpienia rumienia wędrującego oraz wcześniejszych objawów neurologicznych lub stawowych.

Toksoplazmoza

Toksoplazmoza jest jedną z najczęstszych przyczyn infekcyjnego zapalenia siatkówki i naczyniówki. Chorobę wywołuje pierwotniak Toxoplasma gondii, a zakażenie może mieć charakter wrodzony lub nabyty.

Najbardziej typową manifestacją okulistyczną jest ogniskowe zapalenie siatkówki i naczyniówki prowadzące do powstawania blizn siatkówkowych. Objawy obejmują: pogorszenie ostrości widzenia, występowanie mroczków oraz zamglenie obrazu. Lokalizacja zmian w obrębie plamki może prowadzić do trwałego pogorszenia widzenia centralnego. W badaniu dna oka charakterystyczne są ogniska martwiczo-zapalne siatkówki z towarzyszącym odczynem zapalnym ciała szklistego.

Przebieg kliniczny toksoplazmozy zależy od: rodzaju inwazyjnej postaci pierwotniaka, źródła zakażenia, patogenności szczepu, wydolności układu odpornościowego oraz stopnia nasilenia infekcji. U osób z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym zakażenie najczęściej przebiega bezobjawowo lub daje jedynie łagodne objawy, co dotyczy około 85% przypadków. Poszczególne postacie kliniczne (w tym postać oczna) mogą występować jednocześnie.

U osób immunokompetentnych postać oczna choroby występuje stosunkowo rzadko, natomiast znacznie częściej rozwija się ona u pacjentów z obniżoną odpornością lub pozostających w stanie immunosupresji.

Zakażenia wirusem opryszczki zwykłej (HSV)

Wirus opryszczki pospolitej (Herpes simplex) jest jedną z najczęstszych przyczyn infekcyjnego zapalenia rogówki. Zakażenie może prowadzić do nawrotowych stanów zapalnych w obrębie rogówki, obejmujących jej nabłonek, zrąb oraz śródbłonek. Pacjenci zgłaszają objawy takie jak: ból oka, światłowstręt, łzawienie oraz pogorszenie widzenia. W badaniu okulistycznym charakterystyczne są dendrytyczne ubytki nabłonka rogówki, dobrze widoczne po wybarwieniu fluoresceiną. Nawracające zakażenia HSV mogą prowadzić do bliznowacenia rogówki oraz trwałego pogorszenia ostrości wzroku.

Szczególną chorobą jest opryszczkowe zapalenie spojówek – wirusowa infekcja oka wywoływana najczęściej przez wirusa opryszczki pospolitej typu HSV-1. Do zakażenia może dojść poprzez bezpośredni kontakt z osobą chorą – zarówno drogą kropelkową, jak i przez przeniesienie wirusa na dłoniach. W praktyce jednak stan zapalny bardzo często rozwija się wskutek reaktywacji utajonej postaci wirusa, który pozostaje w zwojach nerwowych w okolicy gałki ocznej. Choroba nie występuje epidemicznie i stosunkowo rzadko jest przyczyną zapalenia spojówek u osób dorosłych. Objawy mają charakter typowy dla wirusowego zapalenia spojówek i są to: obfita, wodnista wydzielina, zaczerwienienie oka oraz odczyn grudkowy spojówek.

Nierzadko infekcja rozwija się równolegle z zapaleniem gardła lub górnych dróg oddechowych albo pojawia się po przebyciu takiego zakażenia. Jednym z najczęstszych i najbardziej charakterystycznych powikłań jest opryszczkowe zapalenie rogówki, objawiające się tzw. drzewkowatym ubytkiem nabłonka rogówki. W przypadku pogorszenia ostrości widzenia lub zauważenia zmian na rogówce konieczna jest pilna konsultacja okulistyczna. Rozpoznanie choroby opiera się przede wszystkim na wywiadzie oraz badaniu oka w lampie szczelinowej, podczas którego okulista/optometrysta może stwierdzić obecność typowych zmian opryszczkowych, szczególnie dobrze widocznych po zastosowaniu fluoresceiny.

Leczenie polega głównie na stosowaniu leków przeciwwirusowych, takich jak Acyklowir (w postaci maści ocznej) lub Gancyklowir (w formie żelu). W cięższych przypadkach zapalenia rogówki konieczne może być również doustne podawanie Acyklowiru. Kortykosteroidy zasadniczo nie są zalecane w wirusowych zapaleniach spojówek, ponieważ mogą sprzyjać namnażaniu wirusa i pogarszać przebieg infekcji. Ich ewentualne stosowanie powinno się odbywać wyłącznie pod ścisłą kontrolą okulisty oraz równolegle z leczeniem przeciwwirusowym. Rokowanie w większości przypadków jest dobre, a całkowite ustąpienie objawów następuje zwykle w ciągu około trzech tygodni. Cięższe postacie zapalenia rogówki mogą jednak prowadzić do jej zmętnienia i trwałego pogorszenia widzenia. Obecnie nie istnieją skuteczne metody profilaktyki, ponieważ większość populacji jest nosicielem latentnej (czyli ukrytej) postaci wirusa HSV, który może ulec reaktywacji w okresach obniżonej odporności organizmu.