Choroba zezowa, cz. 2

W poprzednim numerze „Optyka Polskiego” przedstawiliśmy podstawowe metody diagnostyki zeza jawnego. Wyróżniliśmy także dwa główne rodzaje zeza: zez porażenny i zez towarzyszący. Ten podział jest istotny nie tylko ze względu na objawy, ale także na sposób leczenia, którego zarys zamierzamy obecnie przedstawić.

dr n. med. Andrzej Styszyński

okulista, starszy wykładowca Laboratorium Fizyki Widzenia i Optometrii Wydziału Fizyki Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, ekspert Krajowej Rzemieślniczej Izby Optycznej

zezie porażennym zawsze ma miejsce porażenie jednego lub więcej mięśni zewnętrznych oka. Zez porażenny może mieć charakter wrodzony lub nabyty. Do głównych przyczyn wrodzonego zeza porażennego zalicza się urazy okołoporodowe oraz zaburzenia rozwojowe tych obszarów mózgu dziecka, których znajdują się skupiska (jądra) komórek nerwowych (neuronów) zawiadujących czynnością danego mięśnia.

Jak już podkreślaliśmy, okuliści optometryści codziennej praktyce mają najczęściej do czynienia nabytym zezem porażennym, który dotyczy zwykle osób starszych. Głównym objawem subiektywnym, więc odczuwanym przez pacjenta, jest wtedy dwojenie (diplopia).

dorosłego pacjenta widzenie obuoczne jest utrwalone, więc przy nagłym wystąpieniu zeza porażennego pacjent widzi podwójnie, gdyż obserwowany przedmiot tworzy obrazy na niekorespondujących miejscach siatkówek.

Nasilenie tego dwojenia zależy od kierunku spojrzenia, ponieważ wielkość kąta zeza zmienia się wraz kierunkiem spojrzenia.

Poza podwójnym widzeniem mogą występować:

  • wyrównawcze (kompensacyjne) ustawienie głowy, przy którym dwojenie zanika,
  • mniejszy kąt zeza przy fiksacji zdrowym okiem (tzw. pierwotny kąt zeza),
  • większy kąt zeza przy fiksacji okiem dotkniętym porażeniem
    (tzw. wtórny kąt zeza),
  • zmienna wielkość kąta zeza przy różnych kierunkach spojrzenia,
  • narastające dwojenie przy spojrzeniu kierunku, którym powinien działać porażony mięsień.

Nabyty zez porażenny może być spowodowany udarem mózgu (krwotocznym lub niedokrwiennym), tętniakiem, zapaleniem mózgu, urazem, miastenią, także zaburzeniami obrębie oczodołu.

Dla zrozumienia objawów występujących zezie niezbędna jest znajomość czynności mięśni zewnętrznych oka.

Jak zapewne pamiętamy, ruchy gałki ocznej odbywają się pod wpływem 6 mięśni: 4 prostych (przyśrodkowy, boczny, górny dolny) oraz 2 skośnych (górny dolny). Środek obrotu gałki ocznej znajduje się ciele szklistym na osi optycznej około 14 mm od środka rogówki.

branża Ryc. 1. Mięśnie zewnętrzne gałki ocznej: a – zagięcie mięśnia skośnego górnego na bloczku, b – twardówka, c – tęczówka, d – rogówka, e – komora przednia, f – mięsień skośny dolny, g – ściana dolna oczodołu, h – mięsień prosty boczny, i – mięsień prosty dolny, j – pierścień ścięgnisty wspólny, k – mięsień prosty przyśrodkowy, l – mięsień prosty górny, m – ściana górna oczodołu.

Działanie mięśni jest możliwe dzięki ich pobudzeniu, które dociera drogą nerwową. Mięśnie proste (wyjątkiem bocznego), mięsień skośny dolny, także dźwigacz powieki górnej są zaopatrzone przez nerw okoruchowy (III).
Mięsień prosty boczny jest unerwiony przez nerw odwodzący (VI), mięsień skośny górny – przez nerw bloczkowy (IV). Właśnie uszkodzenie funkcji któregoś powyższych nerwów powoduje nieprawidłowe ustawienie oka – określane jako zez porażenny.

Dla opisu działania mięśni zewnętrznych oka stosuje się prawo Sheringtona prawo Heringa.

Prawo Sheringtona

Przy skurczu jednego mięśnia zachodzi jednocześnie rozluźnienie jego antagonisty.

Prawo Heringa

Bodźce przekazywane ośrodków okoruchowych mózgu do mięśni oczu uczestniczących zwrotach gałek ocznych są równoczesne jednakowe dla oka prawego oka lewego.

Ryc. 2. Porażenie nerwu odwodzącego (n. VI) prawego. – ustawienie pierwotne. B – przy spojrzeniu lewo odchylenie dwojenie zanikają. C – przy spojrzeniu prawo kąt zeza zwiększa się dwojenie narasta.
O.P. – oko prawe, O.L. – oko lewe.

 

Przedstawione na rycinie 2 porażenie nerwu odwodzącego (VI) jest najczęściej występującym zezem porażennym dorosłych starszym wieku. Innym przykładem jest przedstawione na rycinie 3 porażenie nerwu okoruchowego (III).

tym przypadku – oprócz odchylenia gałki do skroni ku dołowi – może występować opadanie powieki górnej, gdyż nerw okoruchowy unerwia także dźwigacz powieki górnej.

Zez porażenny dorosłych pojawia się zwykle nagle wymaga pilnego badania okulistycznego neurologicznego, przy czym rozpoznanie musi uwzględniać także wynik obrazowania techniką rezonansu magnetycznego (ang. magnetic resonance imaging, MRI).

Powyższe wymaganie jest niezbędne dla ustalenia rozpoznania przeprowadzenia skutecznego leczenia przyczynowego.

wyniku zastosowanego leczenia zez porażenny (więc dwojenie) może ustąpić. Jeżeli jednak dwojenie utrzymuje się, należy zastosować odpowiednią korekcję pryzmatyczną, która pozwala pacjentowi utrzymać pojedyncze widzenie przy patrzeniu na wprost.

Przy porażeniu nerwu VI (ryc. 2) należy dobrać odpowiedni pryzmat ustawiony bazą do skroni. przypadku porażenia nerwu III, którego przykład przedstawia rycina 3, złożenie zdwojonego obrazu można uzyskać, dobierając odpowiednie pryzmaty: bazą do góry – przed okiem prawym bazą do nosa – przed okiem lewym (albo bazą do nosa – przed okiem prawym bazą do dołu –
przed okiem lewym).

Ryc. 3. Porażenie nerwu okoruchowego (III) prawego.

Zwykle zalecane jest rozdzielenie mocy pryzmatu korygującego między oboje oczu. Zatem porażeniu nerwu VI, jeżeli dwojenie ustępuje przy pryzmacie na przykład 10 pdpt. BS (baza skroń) ustawionym przed jednym okiem, należy zastosować pryzmat 5 pdpt. BS
przed każdym okiem.

Ryc. 4. Przykład korekcji pryzmatycznej dwojenia porażeniu nerwu okoruchowego prawego.

Rozpatrzmy teraz przykład korekcji pryzmatycznej przypadku porażenia nerwu III, którym dwojenie ustępuje przy zastosowaniu pryzmatów: 6 pdpt. BG (baza góra) przed okiem prawym 8 pdpt. BN (baza nos) przed okiem lewym (ryc. 4).

Powyższą korekcję pryzmatyczną można rozdzielić równomiernie na oboje oczu wtedy pryzmaty eliminujące podwójne widzenie przy patrzeniu na wprost powinny wynosić: O.P. – 5 pdpt. B 37o,
O.L. – 5 pdpt. B 217o pdpt.

Jak widać na rycinie 4, wartości mocy pryzmatów oraz położenia bazy można określić prostą metodą graficzną poprzez pomiar długości odcinka (odpowiadającego mocy wypadkowej) wartości odpowiedniego kąta (przy użyciu zwykłego kątomierza).

Dla jednoznacznego określenia bazy pryzmatów stosujemy pełną podziałkę TABO. Oczywiście należy pamiętać, że korekcja pryzmatyczna nie likwiduje zeza. Dzięki zastosowanym pryzmatom obraz obserwowanego przedmiotu jest utworzony centrum plamki obojga oczu jednocześnie – mimo ich nieprawidłowego ustawienia. Jednak patrząc na oczy takiego pacjenta, przed którymi znajdują się odpowiednie pryzmaty, mamy wrażenie, że jego oczy są ustawione prawidłowo – co zostało uwzględnione na rycinie 4.

Korekcja pryzmatyczna zastosowana zezach porażennych zapewnia pojedyncze widzenie przy patrzeniu na wprost. Dlatego pacjent powinien posiąść umiejętność wykonywania odpowiednich ruchów głową, które zapewnią mu utrzymanie pojedynczego widzenia, gdy patrzy różnych kierunkach.

Oprócz leczenia przyczynowego (neurologicznego, niekiedy neurochirurgicznego) oraz stosowania korekcji pryzmatycznej wskazane są także ćwiczenia ortoptyczne, które mogą przyśpieszyć ustępowanie dwojenia. Istnieje także możliwość zastosowania iniekcji botoksu, czyli toksyny botulinowej (BTA).

przypadkach znacznego dwojenia braku wystarczającej poprawy mimo stosowania powyższego leczenia należy rozważyć ewentualność leczenia operacyjnego.

Metody leczenia zeza towarzyszącego, także istotę operacyjnej korekcji zeza przedstawimy następnym numerze „Optyka Polskiego”.

Polecamy

Cover for Magazyn Optyk Polski - branżowy dwumiesięcznik dla profesjonalistów
2,558
Magazyn Optyk Polski - branżowy dwumiesięcznik dla profesjonalistów

Magazyn Optyk Polski - branżowy dwumiesięcznik dla profesjonalistów

Magazyn branżowy dla optyków, optometrystów. Trendy, soczewki, sprzęt, teksty ekspertów, wydarzenia.