Zaćma – cz. 3.

poprzednim numerze „Optyka Polskiego” przedstawiliśmy różne rodzaje zaćmy. Stwierdziliśmy także, że jedynym skutecznym sposobem jej leczenia jest operacja.

Operacja zaćmy ma swoją fascynującą historię. Dlatego uważamy, że warto wspomnieć dawne sposoby operacji zaćmy, zanim przedstawimy współczesne techniki operacyjne. Pozwoli to nam raz jeszcze zaprezentować, jak to rozwój nauki postęp techniczny doprowadził do niezwykłych sukcesów chirurgii okulistycznej. Historycy medycyny przyjmują zwykle, że operacje zaćmy – wykonywane od czasów starożytnych aż do pierwszej połowy wieku XVIII n.e. – swej istocie były podobne, bo polegały na zepchnięciu zmętniałej soczewki do ciała szklistego (ryc. 1).

Ryc. 1. Schemat zepchnięcia zmętniałej soczewki do ciała szklistego.

Zepchnięcie zaćmy wykonywano specjalną igłą, którą wprowadzano do wnętrza gałki ocznej ok. 4 mm od rąbka rogówki po stronie skroniowej tak, aby jej koniec znalazł się komorze tylnej tuż nad soczewką. Następnie wykonywano czubkiem igły ruch ku dołowi, co powodowało zerwanie włókien obwódki rzęskowej przemieszczenie soczewki na dno komory ciała szklistego. Poprawa ostrości wzroku osiągnięta dzięki temu „rękoczynowi” była mocno ograniczona, gdyż oko zwykle wykazywało po nim znaczną nadwzroczność. Natomiast przypadkach zaćmy oku wysoką krótkowzrocznością poprawa ostrości wzroku po takim zabiegu była znaczna. Niestety, owych czasach wszystkie zabiegi przeprowadzane były warunkach niesterylnych, więc powikłania postaci bakteryjnych zapaleń wnętrza gałki ocznej były zapewne liczne.

Tym, który zapoczątkował współczesne operowanie zaćmy – polegające na usunięciu zmętniałej soczewki poza gałkę oczną – był francuski chirurg Jacques Daviel. Wykonana przez niego 8.4.1747 r. Marsylii operacja polegała na otwarciu komory przedniej, nacięciu torebki przedniej soczewki wyciśnięciu jądra. Daviel opisał przebieg tej operacji i w swoim sprawozdaniu poinformował, że wykonał 200 takich operacji, czego 180 uznał za udane.

Domyślamy się, że „udane” oznacza, iż udało mu się usunąć jądro zmętniałej soczewki. Sam Daviel nie opisuje sposobu usuwania kory ani przebiegu gojenia się rany ostatecznego wyniku wyrażającego się ostrością wzroku. Należy pamiętać, że tym czasie nie zszywano rany pooperacyjnej, więc przebieg gojenia był długotrwały obfitował liczne powikłania.

Metoda Daviela określana jest jako zewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy ECCE (extracapsular cataract extraction), ponieważ istota polega na usunięciu jądra kory soczewki przez otwartą torebkę przednią pozostawieniem torebki tylnej. Po sześciu latach od pierwszej operacji Daviela, więc roku 1753, brytyjski okulista Samuel Sharp opisał metodę wewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy ICCE (intracapsular cataract extraction), polegającą na usunięciu całej soczewki wraz jej torebką, co wymagało zerwania włókien obwódki rzęskowej wypchnięcia soczewki na zewnątrz gałki.

Pionierskie operacje Daviela Sharpa nie od razu zostały rozpowszechnione. Większość chirurgów, obawiając się powikłań, jeszcze przez wiele lat wolała wykonywać zepchnięcie zaćmy do ciała szklistego. Zabiegi te przeprowadzano bez znieczulenia, niesterylnych warunkach i w pozycji siedzącej chorego. Jednak przełom XVIII XIX wieku przyniósł narodziny podstawowych specjalności lekarskich, tym okulistyki. Zastosowanie znieczulenia powierzchniowego za pomocą kokainy ułatwiło wykonywanie operacji na oku, pozwoliło także na ich udoskonalenie.

XX wiek był świadkiem imponującego rozwoju metod operacji zaćmy przy jednoczesnym zdecydowanym obniżeniu częstości występowania powikłań, zarówno śródoperacyjnych, jak pooperacyjnych. Postęp ten wiązał się zastosowaniem mikroskopów operacyjnych, coraz doskonalszych narzędzi, przestrzegania sterylności, szczelnego szycia ran operacyjnych, możliwości skutecznego znieczulenia miejscowego, a w razie potrzeby także ogólnego, wprowadzenia antybiotykoterapii oraz wielu udoskonaleń technicznych.

pierwszej połowie XX w. główną metodą operacji zaćmy było wewnątrztorebkowe jej wydobycie (ICCE), tylko dzieci zaćmę wrodzoną usuwano metodą zewnątrztorebkową (ECCE).

Wewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy wykonywano najczęściej przy użyciu odpowiedniej pęsety (zwanej także szczypczykami), która pozwalała na wyjęcie soczewki bez rozerwania jej torebki. Rzadziej stosowano przyssawkę lub usuwano soczewkę przez jej wyparcie (wypchnięcie). Wymagało to szerokiego otwarcia gałki ocznej rąbku za pomocą odpowiedniego noża, po wydobyciu soczewki szybkiego zamknięcia rany operacyjnej odpowiednimi szwami. Operatorzy używali początkowo lunetek operacyjnych, później mikroskopów operacyjnych.

Udoskonaleniem operacji wewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy było zastosowanie r. 1957 przez Joaquina Barraguera alfa-chymotrypsyny, enzymu proteolitycznego rozpuszczającego włókna obwódki rzęskowej, co ułatwiło wydobycie soczewki zmniejszyło liczbę powikłań.

r. 1961 Tadeusz Krwawicz zastosował do wewnątrztorebkowego wydobycia zaćmy krioekstraktor, urządzenie pozwalające wykorzystać przymrożenie soczewki do metalowej końcówki tego aparatu. Przez ponad dwie dekady krioeksrakcja, przy jednoczesnym użyciu alfa-chymotrypsyny, była najczęściej stosowaną metodą operacji zaćmy na całym świecie.

Dekadę wcześniej, roku 1949, mimo że wewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy cieszyło się środowisku okulistów największym uznaniem, brytyjski okulista Harold Ridley, po zewnątrztorebkowym usunięciu zaćmy, wszczepił sztuczną soczewkę wykonaną PMMA (polimetylmetakrylan), osadzając ją za tęczówką. Następne operacje nie przebiegały zadawalająco.

Trudności utrzymaniu soczewki zachowanej torebce inne powikłania sprawiły, że zrezygnowano tej metody, doskonalono wewnątrztorebkowe usunięcie. Nie na długo, gdyż na przełomie lat sześćdziesiątych siedemdziesiątych ubiegłego stulecia powrócono do pomysłu Ridleya to coraz większymi sukcesami. Po wewnątrztorebkowym usunięciu zaćmy zaczęto wszczepiać soczewki do komory przedniej, natomiast po zewnątrztorebkowym za tęczówkę, czyli do komory tylnej.

Było to możliwe dzięki coraz doskonalszym mikroskopom narzędziom mikrochirurgicznym, lepszym konstrukcjom sztucznych soczewek wprowadzeniu substancji wiskoelastcznych, które pozwalały na utrzymaniu komory przedniej czasie operacji.

1967 amerykański okulista Charles Kelman zaproponował nową metodę zewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy, która nosi nazwę fakoemulsyfikacji . Polega na rozdrobnieniu jądra przy użyciu ultradźwięków. Rozdrobnione fragmenty jądra oraz kora są następnie zaaspirowane (odessane). Zabieg ten wymaga małego cięcia – ok. 3 mm. Fakoemusyfikacja nie znalazła początkowo akceptacji, gdyż często wiązała się uszkodzeniem śródbłonka rogówki jej trwałym zmętnieniem, ponadto jej przebiegu nierzadko dochodziło do przedarcia torebki tylnej. rezultacie latach 70. 80. XX wieku okuliści operowali zaćmę głównie metodą krioekstrakcji, ewentualnym wszczepieniem soczewki do komory przedniej, jednocześnie stopniowo wdrażali zewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy wszczepieniem sztucznej soczewki do komory tylnej.

Intensywnie prowadzone prace nad udoskonaleniem fakoemusyfikacji sprawiły, że metoda ta stawała się bezpieczniejsza i w ostatniej dekadzie minionego stulecia coraz częściej zaczęto stosować także tę metodę.

Obecnie, gdy od czasu pierwszych zabiegów Kelmana wykorzystujących ultradźwięki minęło ponad 50 lat, operacje zaćmy metodą fakoemulsyfikacji stały się standardem wysokim bezpieczeństwie skuteczności, której potwierdzeniem jest uzyskana po operacji dobra ostrość wzroku. Dokładna analiza pomiarów biometrycznych kalkulacja planowanej do wszczepu soczewki wewnątrzgałkowej należą do głównych elementów postępowania optometrycznego, niezbędnego dla osiągnięcia optymalnej refrakcji pooperacyjnej.

Ale każdej dziedzinie medycyny tak bywa, że nie zawsze wszystko przebiega „idealnie”. Dlatego różnymi problemami oczu po operacji zaćmy będziemy zajmować się następnym numerze „Optyka Polskiego”.

Ryc. 2. Schemat zewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy metodą Daviela: nacięcie (nożem kształcie grota) rogówki rąbku torebki przedniej soczewki oraz wypchnięcie jądra soczewki.

Ryc. 3. Schemat wewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy przy użyciu noża Graefego pęsety szczypczykowej.

Ryc. 4. Schemat przebiegu wewnątrztorebkowej krioekstrakcji zaćmy (ICCE). Zabieg obejmuje: przyrąbkowe otwarcie komory przedniej, podanie alfa-chymotrypsyny do komory tylnej, przymrożenie soczewki do końcówki krioekstraktora (a) jej usunięcie, wszczepienie do komory przedniej sztucznej soczewki (b) na prowadnicy (c), założenie szwów na ranę operacyjną.

Ryc. 5. Schemat przebiegu zewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy (ECCE). Zabieg obejmuje: przyrąbkowe otwarcie komory przedniej, podanie substancji wiskoelastycznej (a) do komory przedniej, okrężne nacięcie (kapsulotomia) torebki przedniej soczewki za pomocą cystotomu (g), wypchnięcie jądra (c) soczewki, usunięcie kory (b) metodą irygacji aspiracji, wszczepienie sztucznej soczewki do worka torebkowego (e), założenie szwu na ranę operacyjną.

Ryc. 6. Fakoemulsyfikator. Końcówka fakoemulsyfikatora zawiera małą, wydrążoną igłę oraz kryształ piezoelektryczny, drgający polu elektrycznym. Igła wibruje wzdłuż swojej osi częstotliwością ultradźwięków (średnio 40 kHz) rozdrabnia (emulsyfikuje) jądro soczewki, system irygacji aspiracji (napływ-odpływ) usuwa oka zemulsyfikowany materiał oraz masy korowe.

Ryc. 7. Schemat przebiegu zewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji. Zabieg obejmuje: wąskie otwarcie komory przedniej wprowadzenie do niej wiskoelastyku, wykonanie okrągłego, gładkich brzegach otworu (a) torebce przedniej, usunięcie za pomocą fakoemulsyfikatora (c) jądra mas korowych (b), ponowne podanie wiskoelastyku wszczepienie zwijalnej sztucznej soczewki.

Ryciny 3–7 przygotowano dzięki uprzejmości firmy CIBA-GEIGY.


Dr n. med. Andrzej Styszyński

Okulista, ekspert Krajowej Rzemieślniczej Izby Optycznej

Polecamy