Zaćma, cz. 2

    poprzednim numerze „Optyka Polskiego” uzasadniliśmy potrzebę omówienia tematu zaćmy. Aby łatwiej zrozumieć różne problemy wiążące się tą chorobą, przedstawiliśmy także prosty sposób budowę czynność soczewki oka.

    Najprościej rzecz ujmując, zaćmę można podzielić na wrodzoną nabytą, jednak najczęściej stosowane klasyfikacje uwzględniają:

    • przyczynę,
    • okres życia, którym zaćma się pojawia,
    • lokalizację zmętnienia soczewce,
    • stopień zaawansowania zaćmy.

    Uwzględniając przyczynę, dzielimy zaćmę na: wrodzoną, starczą, metaboliczną, toksyczną, wikłającą urazową. Podział według okresu wystąpienia obejmuje zaćmę: wrodzoną, dziecięcą, młodzieńczą, przedstarczą starczą. Ze względu na położenie miejsca zmętnienia soczewce wyróżniamy zaćmę: torebkową przednią tylną, podtorebkową przednią tylną, korową, jądrową, mieszaną, całkowitą. Natomiast uwzględniając stopień zaawansowania zaćmy, stosuje się niekiedy określenia: początkowa, dojrzała (całkowita), przejrzała.

    Zaćma wrodzona

    Zaćma wrodzona powstaje okresie płodowym, więc przed urodzeniem. Jeżeli zmętnienie pojawia się wkrótce po urodzeniu, pierwszym czy drugim roku życia, mówimy zaćmie dziecięcej. Ocenia się, że zaćma wrodzona dziecięca łącznie występują Europie częstością ok. 0,05%, czyli jednego na 2000 dzieci.
    Zaćma wrodzona jest dużym stopniu (ok. 30%) dziedziczna, czyli uwarunkowana genetycznie, niekiedy wiąże się aberracjami chromosomowymi (np. zespół Downa), ale może być też związana przebytą przez matkę czasie ciąży infekcją (np. różyczka, ospa, toksoplazmoza) lub następstwem stosowanych przez nią leków.
    Zmętnienie może występować jednym lub obu oczach, jego stopień zaawansowania bywa różny – od niewielkiego bez progresji do znacznego wyraźną progresją.
    Ponieważ niewielkie zmętnienia soczewce mogą nie być zauważone noworodka, czyli pierwszym miesiącu życia, ani niemowlaka (pierwszym roku życia), dlatego zaćma stwierdzona we wczesnym dzieciństwie też zwykle bywa traktowana jako zaćma wrodzona.
    Objawy zaawansowanej zaćmy wrodzonej są na tyle charakterystyczne, że rodzice – często jako pierwsi – zauważają białą źrenicę. Wtedy brak czerwonego refleksu dna oka zaćmą można też łatwo zaobserwować na zdjęciach dziecka. Należy pamiętać, że objaw białej źrenicy może występować nie tylko zaćmie, lecz także innych chorobach (retinopatia wcześniacza, stany zapalne, siatkówczak). Wrodzonej zaćmie jednoocznej może towarzyszyć zez. Dlatego każde niemowlę zezem powinno być niezwłocznie zbadane przez okulistę.
    Zmętnienie soczewki, które utrudnia wgląd na dno oka, jest wskazaniem do pilnego wykonania operacji usunięcia zaćmy – najlepiej drugim miesiącu życia.

    Zaćma nabyta

    Zaćma nabyta powstaje przede wszystkim procesie starzenia się organizmu. Może być ona także konsekwencją zaburzeń metabolicznych przebiegu chorób ogólnych (np. cukrzyca), także stosowania niektórych leków (np. steroidy).
    Zmętnienie soczewki może wystąpić wtórnie przebiegu innych chorób oka (np. przewlekłe nawracające zapalenie tęczówki ciała rzęskowego), których też dochodzi do zaburzenia metabolizmu oka. Urazy oka, zwłaszcza przenikające, tym ciała obce, mogą być również przyczyną zmętnienia soczewki – mówimy wówczas zaćmie urazowej.

    Zaćma starcza

    Najczęstszą postacią zaćmy nabytej jest jednak zaćma starcza, która ujawnia się zwykle około 60. roku życia. Polsce rozpoznaje się zaćmę około 350 tysięcy pacjentów rocznie i w zdecydowanej większości jest to właśnie zaćma starcza.
    Na proces tworzenia zmętnień soczewki składa się wiele czynników. Oczywiście głównym czynnikiem przypadkach zaćmy starczej jest wiek. Ponadto zwiększone ryzyko wystąpienia zaćmy istnieje starszych osób, których już młodości występowała większa ekspozycja na promieniowanie słoneczne. Także palenie papierosów istotny sposób zwiększa ryzyko wystąpienia zaćmy. wiekiem narasta możliwość dołączenia się chorób ogólnych (np. cukrzycy), które dodatkowo zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia zaćmy.
    Szybkość, jaką postępuje zmętnienie soczewki, bywa różna. przypadku typowej zaćmy starczej zmętnienia nasilają się powoli, co powoduje stopniowe, niebolesne obniżanie się ostrości wzroku oraz poczucia kontrastu. Zaćma początkowa może objawiać się zmianą refrakcji kierunku krótkowzroczności. Dotyczy to pacjentów początkową zaćmą jądrową, których stwardnienie jądra wiąże się ze wzrostem współczynnika załamania światła tego obszaru soczewki. Zaćma jądrowa może być także przyczyną pogorszenia widzenia przy jasnym oświetleniu. Podobne odczucia mogą mieć pacjenci zaćmą podtorebkową, gdyż przy zwężonej pod wpływem światła źrenicy obraz na siatkówce tworzą przymglone przyosiowe obszary soczewki. Jest to szczególnie niebezpieczne, gdy podczas prowadzenia samochodu zmierzchu następuje olśnienie przez światła nadjeżdżającego naprzeciwka pojazdu.
    Początkowa zaćma korowa, której zmętnienia są zlokalizowane na obwodzie soczewki, nie daje zaburzeń widzenia. Dopiero gdy zmętnienia rozszerzą się na obszar przyosiowy, następuje pogorszenie wzroku. Zdarza się, że pacjent widzi podwójnie jednym okiem. Ryciny 6–11 (dzięki uprzejmości firmy CIBA-GEIGY) przedstawiają przykłady zaćmy różnym stopniu jej zaawansowania.

    Zaćma całkowita

    Jeżeli operacja zaćmy nie zostanie przeprowadzona odpowiednim czasie, zmętnienie może objąć cały obszar soczewki wtedy ostrość wzroku obniża się do poczucia światła, przy zachowanej zdolności określenia kierunku, którego światło pada. Mówimy wtedy zaćmie całkowitej lub dojrzałej. Określenie „zaćma dojrzała” było często używane przeszłości, gdy stosowano głównie metodę wewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy całkowitej, więc zaćmy „dojrzałej do operacji”.
    Na etapie zaćmy całkowitej dochodzi niekiedy do pęcznienia zmętnianych włókien, wyniku czego soczewka zwiększa swą objętość uwypukla się ku przodowi, spłycając komorę przednią. Mówimy wtedy zaćmie pęczniejącej, która może powodować wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego objawy jaskry wtórnej.

    Zaćma przejrzała

    Jeżeli zaćma całkowita (dojrzała) nie zostanie usunięta, to przechodzi tzw. zaćmę przejrzałą, która może występować pod dwiema postaciami:

    – zaćma Morgagniego (ryc. 10),

    – zaćma przejrzała obkurczona (ryc. 11).

     

    Obecnie operację usunięcia zaćmy przeprowadza się zdecydowanie wcześniej, gdy obniżenie ostrości wzroku utrudnia pacjentowi normalne funkcjonowanie. Ponadto operację taką wykonuje się metodą zewnątrztorebkową użyciem ultradźwięków, a z naturalnej soczewki oka pozostaje torebka tylna, której umieszcza się odpowiednią soczewkę sztuczną (implant).
    Rozpoznanie zaćmy opiera się na dolegliwościach, które zgłasza pacjent, oraz badaniu przedmiotowym, które przeprowadza okulista przy użyciu lampy szczelinowej.
    Po zebraniu wywiadu należy określić ostrość wzroku – bez korekcji i z należną korekcją. Przedmiotowe badanie okulistyczne obejmuje badanie odcinka przedniego dna oka po rozszerzeniu źrenicy. przypadku zaawansowanej zaćmy, gdy wgląd na dno oka jest utrudniony, należy przeprowadzić badanie ultrasonograficzne.
    Mimo przeprowadzenia licznych badań, nie udowodniono dotychczas skuteczności farmakologicznego leczenia zaćmy. Zatem operacja pozostaje jedyną skuteczną metodą jej leczenia.
    Istotnym problemem jest wybranie najkorzystniejszego dla pacjenta momentu wykonania operacji. trakcie rozmowy pacjentem okulista powinien ocenić uświadomić pacjentowi wpływ objawów wzrokowych na jakość jego życia, zdolność do pracy, możliwość prowadzenia pojazdów, widzenie różnych warunkach oświetlenia. Kierowanie się jedynie ostrością wzroku – określoną gabinecie – może prowadzić do zbyt późnej lub zbyt wczesnej kwalifikacji do operacji.
    Okulista powinien poinformować pacjenta korzyściach, jakie daje zabieg operacyjny, ale również ryzyku wystąpienia powikłań. Powinien zebrać wywiad kierunku współistniejących chorób ogólnych. Nieuregulowane nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niedawno przebyty zawał serca czy udar mózgu mogą być istotnym powodem do odłożenia operacji do czasu poprawy stanu ogólnego. Wywiad powinien dotyczyć także leków, które chory przyjmuje. Istotne znaczenie dla przyszłej operacji zaćmy ma stosowanie przez pacjenta leków obniżających krzepliwość krwi lub leków przyjmowanych przez niego powodu przerostu prostaty.
    Wyjątkowo starannej diagnostyki okulistycznej ogólnej wymagają pacjenci jednooczni. Powinien ich operować okulista dużym doświadczeniem, ale zbyt długie odwlekanie operacji nie jest na ogół uzasadnione.
    Kwalifikacja do operacji powinna uwzględniać kontakt pacjentem. Otępienie, głuchota, zaburzenia psychiczne są wskazaniem do wykonania operacji znieczuleniu ogólnym, chociaż obecnie większość operacji zaćmy jest przeprowadzana znieczuleniu miejscowym trybem ambulatoryjnym.

    Staranne badanie, szczera rozmowa pacjentem, wyjaśnienie stanu oczu możliwości uzyskania poprawy sprzyjają odpowiedniemu przygotowaniu pacjenta do operacji. Ale różnymi problemami operacji zaćmy będziemy zajmować się następnym numerze „Optyka Polskiego”.

     

    Dr n. med. Andrzej Styszyński

    Polecamy