Odwarstwienie siatkówki

Polub i udostępnij
  •  
  •  
  •  

Różne choroby oka, a także choroby ogólne, mogą w różnym stopniu zaburzyć funkcję siatkówki.


Polub i udostępnij
  •  
  •  
  •  
Polub i udostępnij
  •  
  •  
  •  

W poprzednich numerach „Optyka Polskiego” omawialiśmy zwyrodnienie starcze siatkówki (AMD), retinopatię cukrzycową i retinopatię nadciśnieniową. Obecnie przedstawimy podstawowe informacje dotyczące odwarstwienia siatkówki, które jest bardzo poważną jej chorobą. Leczenie odwarstwienia siatkówki jest wyłącznie operacyjne, a niewykonanie w trybie pilnym odpowiedniego zabiegu skutkuje całkowitą utratą widzenia.

Optycy doskonale wiedzą, że jednym z głównych warunków dobrego widzenia jest sprawne działanie układu optycznego oka. Dlatego w przypadkach wad wzroku należy stosować odpowiednią korekcję okularową lub soczewkami kontaktowymi. Dzięki temu na siatkówce oka tworzy się wyraźny obraz świata zewnętrznego. Komórki światłoczułe (fotoreceptory) siatkówki przetwarzają energię elektromagnetyczną promieni świetlnych w impulsy nerwowe w postaci elektrycznych potencjałów czynnościowych. Z gałki ocznej impulsacja ta biegnie drogą wzrokową, obejmującą nerw wzrokowy, pasmo wzrokowe i promienistość wzrokową, do ośrodków wzrokowych kory mózgu. Właśnie w tych ośrodkach powstają wrażenia wzrokowe. Zatem dobre widzenie jest zależne od wszystkich elementów układu wzrokowego, jednak prawidłowy stan siatkówki i nerwu wzrokowego mają dla widzenia szczególne znaczenie.

Siatkówka

Siatkówka jest błoną wewnętrzną (zwaną też nerwową lub czuciową) gałki ocznej. Przylegając do naczyniówki, wyściela od wewnątrz gałkę oczną nie tylko w całej jej tylnej połowie, ale sięga ok. 10 mm do przodu od równika. Siatkówka jest cienką, przeźroczystą, lekko różową błoną. Grubość siatkówki zależy od okolicy dna oka. W otoczeniu bieguna tylnego wynosi ok. 0,4 mm, w okolicy równika ok. 0,2 mm, a przy rąbku zębatym ok. 0,1 mm. Różnice te wynikają z budowy mikroskopijnej siatkówki.

Cechą charakterystyczną budowy siatkówki jest jej zróżnicowanie na 3 neurony. Oznacza to istnienie 3 różnych rodzajów komórek nerwowych, które spełniają różne zadania.
Pierwszym neuronem i receptorem odbierającym widzialne fale świetlne są komórki wzrokowe, posiadające wypustki w kształcie pręcików i czopków. Pręciki i czopki są położone zewnętrznie, a od naczyniówki oddziela je nabłonek barwnikowy. Impulsy z komórek wzrokowych odbierają komórki dwubiegunowe, stanowiące drugi neuron. Jedna z wypustek komórki dwubiegunowej odbiera pobudzenie z komórki wzrokowej, druga wypustka łączy się z komórką zwojową, stanowiącą trzeci neuron czuciowy. Wypustki komórek zwojowych (zwane aksonami lub neurytami) tworzą w siatkówce warstwę włókien nerwowych, które, zbiegając się, formują nerw wzrokowy, łączący siatkówkę z mózgiem.
Miejsce siatkówki, w którym zbiegają się włókna nerwowe, jest wyraźnie widoczne na dnie oka jako tarcza nerwu wzrokowego. Blisko tarczy znajduje się plamka (nazywana także plamką żółtą), najbardziej wrażliwe miejsce siatkówki. W centrum plamki wyróżniamy dołek środkowy. W siatkówce człowieka stwierdzono około 7 milionów komórek czopkowych i 120 milionów komórek pręcikowych. W dołku środkowym plamki występują tylko czopki. Im dalej ku obwodowi siatkówki, tym bardziej maleje liczba czopków, a rośnie liczba pręcików.
Układ receptorów czopkowych odbiera bodźce wysoko zróżnicowane i odpowiada za ostrość wzroku oraz widzenia barwne, a to wymaga odpowiednio dużego natężenia oświetlenia (widzenie fotopowe). Układ pręcików odbiera bodźce świetlne o niskim natężeniu (widzenie skotopowe) i bierze udział w powstawaniu wrażeń prostych, orientacji w przestrzeni.
Siatkówka posiada własne naczynia, ale jej zewnętrzne warstwy (a więc także czopki i pręciki) są odżywiane przez siatkówkę, która pełni „służebną rolę” względem siatkówki. Naczyniówka stanowi też miękkie podłoże amortyzujące wstrząsy, przez co zabezpiecza w pewnym stopniu siatkówkę przed urazami mechanicznymi.

Do tego podłoża, czyli do naczyniówki, siatkówka jest przypierana przez ciało szkliste. Ciało szkliste jest przeźroczystą, bezbarwną, galaretowatą substancją, która wypełnia przestrzeń znajdującą się za soczewką – komorę ciała szklistego. Głównym składnikiem ciała szklistego jest woda, a swą lepką i elastyczną konsystencję zawdzięcza ono obecności kwasu hialuronowego. Ciało szkliste pełni rolę ośrodka optycznego, izoluje cieplnie siatkówkę, amortyzuje wstrząsy mechaniczne i zabezpiecza przyleganie siatkówki do naczyniówki. Ciało szkliste, podobnie jak rogówka i soczewka, nie posiada własnych naczyń krwionośnych, a jego odżywianie zależy przede wszystkim od naczyniówki i cieczy wodnistej. W wyniku starzenia się ciała szklistego, pojawiają się w nim zmiany fizykochemiczne, określane jako rozpływ i zwyrodnienie włókienkowe. Zmiany te wywołują objawy, które pacjenci nazywają „muszkami latającymi, sadzą, mętami”. Wreszcie następuje obkurczenie i odłączenie tylne ciała szklistego. Ciało szkliste przestaje przypierać siatkówkę do podłoża, a więc rozwija się stan predysponujący do odwarstwienia siatkówki.

Mechanizm odwarstwienia siatkówki

Najczęstszą postacią odwarstwienia siatkówki jest pierwotne otworopochodne odwarstwienie siatkówki. Jego istota polega na oddzieleniu siatkówki od nabłonka barwnikowego w wyniku odłączenia tylnego ciała szklistego i obecności otworu (przedarcia) siatkówki. Otwory przedarciowe siatkówki mogą powstawać w trakcie odłączenia ciała szklistego lub w obrębie zmian zwyrodnieniowych siatkówki, zwykle umiejscowionych na jej obwodzie. Przedarcia siatkówki mogą być także konsekwencją urazu. Przez powstały otwór upłynnione ciało szkliste wnika pod siatkówkę, oddzielając ją od nabłonka barwnikowego.

Komórki fotoreceptorowe (czopki i pręciki) po utracie kontaktu z nabłonkiem barwnikowym ulegają stopniowej degeneracji. Ten proces obumierania komórek może rozpocząć się już w pierwszej dobie po odwarstwieniu. Dlatego odwarstwienie siatkówki jest stanem wymagającym wykonania w trybie pilnym badania i odpowiedniego leczenia operacyjnego.
Uważa się, że około 60% otworopochodnego odwarstwienia siatkówki występuje w oczach krótkowzrocznych.
Oprócz otworopochodnego odwarstwienia siatkówki występują także odwarstwienia wtórne. Należą do nich odwarstwienie w przebiegu zaawansowanej proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej i odwarstwienie wywołane guzem podsiatkówkowym lub chorobami zapalnymi.

Objawy subiektywne (podmiotowe) otworopochodnego odwarstwienia siatkówki:
• Męty i błyski obserwowane przez pacjenta są spowodowane odłączeniem ciała szklistego, mogą poprzedzać odwarstwienie siatkówki, ale jeszcze nie stanowią jego potwierdzenia.
• Ograniczenie pola widzenia („zasłona przed okiem”) pojawia się, gdy odwarstwienie siatkówki postępuje. Ograniczenie to położone jest przeciwlegle do obszaru odwarstwienia siatkówki (np. gdy odwarstwienie postępuje od góry, zasłona pojawia się od dołu).
• Utrata praktycznego widzenia następuje, gdy odwarstwienie siatkówki obejmuje plamkę.
• Przedarciowe odwarstwienie siatkówki nie wywołuje dolegliwości bólowych.

Objawy obiektywne (przedmiotowe):
• Obecność szarobiałego pęcherza uniesionej siatkówki oraz otworu lub kilku otworów w siatkówce, stwierdzanych podczas badania dna oka (soczewka Volka, trójlustro Goldmanna, oftalmoskop Fisona).
• Zmiany w ciele szklistym w postaci rozproszonego barwnika lub mętów pokrwotocznych.
• Obniżone ciśnienie wewnątrzgałkowe.
• W przypadkach utrudnionego wglądu na dno oka (zaćma, krwotok do ciała szklistego) rozpoznanie opiera się na badaniu ultrasonograficznym.

Leczenie profilaktyczne polega zwykle na laseroterapii, którą należy przeprowadzić oczywiście jeszcze zanim wystąpi odwarstwienie, w przypadkach stwierdzenie otworów oraz zmian zwyrodnieniowych predysponujących do odwarstwienia siatkówki. Koagulacja (na ogół laserem argonowym) wytwarza wokół przedarcia odczyn, tworzący blizny łączące siatkówkę z nabłonkiem barwnikowym. W ten sposób powstaje zespolenie, które uniemożliwia przenikanie płynu pod siatkówkę i rozwój odwarstwienia.

Leczenie przedarciowego odwarstwienia siatkówki wymaga wykonania operacji, której istota polega na zamknięciu otworu (tamponada) oraz zetknięciu odwarstwionej siatkówki i nabłonka barwnikowego. Konieczne jest zamknięcie wszystkich otworów, dlatego znalezienie ich podczas badania poprzedzającego operację ma kluczowe znaczenie. Techniki operacyjne można podzielić na zewnątrzgałkowe (konwencjonalne) i wewnątrzgałkowe.

Metody zewnątrzgałkowe polegają na naszyciu wszczepu nadtwardówkowego (plomby), który, wgłębiając twardówkę, zamyka otwór i zbliża odwarstwioną siatkówkę do nabłonka barwnikowego. Wszczepy wykonane są z gąbki lub taśm silikonowych.

Techniki wewnątrzgałkowe to przede wszystkim witrektomia, polegająca na usunięciu trakcji szklistkowo-siatkówkowych i podaniu do wnętrza gałki ocznej oleju silikonowego. Inną metodą wewnątrzgałkową jest retinopeksja pneumatyczna, która polega na laseroterapii brzegów przedarcia siatkówki i wprowadzeniu do ciała szklistego rozprężającego się gazu. Po takim zabiegu pacjent musi utrzymywać gałkę w odpowiedniej pozycji, aby pęcherz gazu dociskał wcześniej odwarstwioną siatkówkę.

Nowoczesna chirurgia odwarstwienia siatkówki rozwija się dynamicznie. Reprezentowana jest przez różne techniki, a ich istota sprowadza się do zamknięcia otworów i odtworzenia przylegania siatkówki do nabłonka barwnikowego. Pacjent, który zauważy „błyski i męty” powinien niezwłocznie udać się do okulisty. Tylko wtedy są szanse na powstrzymanie odwarstwienia siatkówki przez w porę wykonaną laseroterapię ewentualnego przedarcia.

Dr n. med. Andrzej Styszyński


Polub i udostępnij
  •  
  •  
  •  

Polecamy