Niniejsze opracowanie, poświęcone popularnej w okulistyce metodzie i technice elektrodiagnostycznej, stanowi piąty z cyklu artykułów pod wspólnym tytułem „Co optyk okularowy powinien wiedzieć o elektrofizjologicznych badaniach układu wzrokowego?” [1,5].
Dotychczasowa seria artykułów [2-5], opisujących w przystępny sposób tajniki badań elektrofizjologicznych, pozwoliła na poznanie standardów wykonywania pomiarów różnymi metodami. Ponadto przedstawiono wyniki poszczególnych badań u osób bez odchyleń w narządzie wzroku, w tym całopolowej elektroretinografii (ERG [2], ryc. 1). W niniejszym opracowaniu przyjrzymy się bliżej zastosowaniu badania ERG, analizując przypadki pacjentów zgłaszających się z zaburzeniami wzrokowymi. W opisanych przypadkach badaniem rozstrzygającym o ustaleniu rozpoznania jest ERG.
Pacjent 1.: Zmiany degeneracyjne w plamce u młodej osoby.
Do okulisty zgłosiła się 19-letnia kobieta z redukcją ostrości wzroku do 0,1. W badaniu dna oka zaobserwowano kumulację barwnika w obszarze plamki (ryc. 2a). W ERG wykryto redukcję odpowiedzi systemu czopkowego (ryc. 2b). Zmiany zwyrodnieniowe o charakterze kumulacji lipofuscyny w obszarze plamki u młodej osoby są rzadkością. Na podłożu genetycznym dochodzi w pierwszej kolejności do destrukcji czopków, a następnie także pręcików siatkówki. Obecnie nie jest znane żadne skuteczne leczenie ani sposób na spowolnienie choroby. Na podstawie całokształtu obrazu klinicznego rozpoznano dystrofię czopkowo-pręcikową [6,7].
Ryc. 1. Prawidłowy zapis ERG [2].
Pacjent 2.: Ślepota zmierzchowa z ubytkami pola widzenia.
Mężczyzna (24 lata) zgłasza pogorszenie ostrości wzroku, nasilające się zwłaszcza wieczorem i w nocy. Dodatkowo w słoneczny dzień konieczne jest noszenie okularów przeciwsłonecznych z powodu światłowstrętu. Pacjent zauważył też, że od pewnego czasu często potyka się lub zawadza o meble. W badaniu okulistycznym wykazano prawidłową ostrość wzroku do dali i bliży. Na dnie oka zaś stwierdzono występowanie złogów barwnika przypominających „komórki kostne” (ryc. 3a). W badaniu pola widzenia zaobserwowano zawężenie obwodowego pola widzenia. Redukcja odpowiedzi czopkowej i resztkowy zapis z systemu pręcikowego w badaniu ERG (ryc. 3b) jednoznacznie potwierdziły rozpoznanie dystrofii pręcikowo-czopkowej (zwyrodnienia barwnikowego siatkówki, retinitis pigmentosa). Jest to najczęściej występująca choroba degeneracyjna siatkówki o etiologii genetycznej. W zależności od sposobu dziedziczenia pierwsze objawy mogą wystąpić już w 1.–2. dekadzie życia lub później. Choroba ma charakter przewlekły, postępujący i jak dotąd, jest nieuleczalna [6].
a)
b)
Ryc. 2. Dystrofia czopkowo-pręcikowa – dno oka z akumulacją barwnika w plamce (a), redukcja odpowiedzi czopkowej w ERG (b) [6,7].
Pacjent 3.: Ślepota zmierzchowa i krótkowzroczność.
Chłopiec (14 lat) skarży się na objawy ślepoty zmierzchowej. Od ok. 7 lat nosi okulary, obecnie -4,50 DS i -7,50 DS. Ostrość wzroku w okularach wynosi 0,3 w oku prawym i 0,2 w oku lewym. W badaniu ERG w warunkach skotopowych (niskiego natężenia błysku po 20 min adaptacji do ciemności) stwierdzono redukcję fali b (ryc. 4).
Zapis czopkowy w ERG był bez odchyleń. Rozpoznano wrodzoną stacjonarną ślepotę nocną typu 1 (Riggsa) z całkowitym uszkodzeniem systemu pręcikowego. Niepostępujące zaburzenia widzenia zmierzchowego są obecne w tej chorobie już od wieku niemowlęcego [6].
a)
b)
Ryc. 3. Zwyrodnienie barwnikowe siatkówki – dno oka z obwodowymi złogami barwnika o typie „komórek kostnych” (a), redukcja odpowiedzi czopkowej i resztkowa odpowiedź pręcikowa w badaniu ERG (b) ) [6].
Pacjent 4.: Ślepota barwna (achromatopsja).
Przed rekrutacją na studia w badaniu medycyny pracy u 19-letniego mężczyzny wykryto zaburzenia widzenia barwnego. Stwierdzono całkowitą ślepotę barwną z prawidłową ostrością wzroku. W badaniu dna oka zaobserwowano depigmentację w obszarze plamki (ryc. 5a). ERG czopkowy (wykonany po 10-minutowej adaptacji do światła) był wygaszony, z zachowaniem prawidłowego ERG pręcikowego (ryc. 5b). U podłoża wrodzonej achromatopsji leży genetycznie uwarunkowane zaburzenie transmisji bodźca pomiędzy czopkami a dalszymi komórkami siatkówki. W rezultacie obserwuje się brak widzenia barwnego dotyczący wszystkich kolorów [6,8].
Ryc. 4. Wrodzona stacjonarna ślepota nocna typu 1 (Riggsa) – redukcja fali b w warunkach fotopowych, odpowiedź czopkowa prawidłowa w ERG) [6,8].
Pacjent 5.: Nagłe bezbolesne pogorszenie widzenia.
Paląca kobieta (67 lat) nagle zauważyła pogorszenie ostrości wzroku i ubytek w polu widzenia lewego oka od dołu. Przyjmuje leki na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę. Na dnie oka widoczne są kręte naczynia, liczne płomykowate i okrągłe wybroczyny wzdłuż łuku naczyniowego skroniowego górnego (ryc. 6a). Stwierdzono ERG negatywny (ryc. 6b) i na tej podstawie rozpoznano niedokrwienną postać zakrzepu żyły środkowej siatkówki (ZŻŚS). Różnicowanie typu ZŻŚS na postać z niedokrwieniem lub bez jest możliwe, gdyż stopień zaburzeń krążenia determinuje zapis ERG w tej chorobie. Na skutek zmian miażdżycowych pogrubiałe tętnice siatkówki uciskają na żyły, powodując tworzenie się zakrzepu w ich świetle. Krew, która dopłynęła do gałki ocznej, nie może z niej odpłynąć. W konsekwencji wzrost ciśnienia w żyłach doprowadza do zastoju i wynaczynienia krwi w dorzeczu zajętego naczynia. Pacjent musi być pod stałą kontrolą okulistyczną, aby w odpowiednim czasie zastosować laseroterapię i zapobiegać powstaniu możliwych powikłań, w tym jaskry neowaskularnej czy obrzęku plamki [6,9].
a)
b)
Ryc. 5. Wrodzona achromatopsja – dno oka z depigmentacją w plamce (a). Wygaszenie fotopowego ERG, prawidłowa odpowiedź pręcikowa) [6]
a)
b)
Podsumowując, elektrofizjologiczne badania układu wzrokowego należy uznać za cenną, wysokospecjalistyczną metodę pozwalającą na ostateczne ustalenie diagnozy w przypadkach wielu schorzeń narządu wzroku. Często pierwsze objawy tych chorób pojawiają się już w dzieciństwie lub u młodych dorosłych. Skuteczna diagnostyka może być kluczowa dla wyboru drogi zawodowej i planowania rodziny w przyszłości. Jednak zawsze należy pamiętać, że podstawą badania narządu wzroku jest ocena anatomiczna gałki ocznej w lampie szczelinowej z wziernikowaniem dna oka, a także ocena funkcjonalna z określeniem ostrości wzroku. Znajomość przez specjalistów z zakresu ochrony wzroku zarówno możliwości diagnostycznych, jak i objawów różnych chorób zwiększa szansę na szybki i skuteczny proces diagnostyczny, a następnie wdrożenie odpowiedniego leczenia.
Piśmiennictwo:
1. Penkala K. (2019), Co optyk okularowy powinien wiedzieć o elektrofizjologicznych badaniach układu wzrokowego?
Optyk Polski 52, Feniks Media Group, Kraków.
2. Penkala K. (2020), Elektroretinografia – ERG. Optyk Polski 54, Feniks Media Group, Kraków.
3. Penkala K. (2020), Elektrookulografiia – EOG. Optyk Polski 55, Feniks Media Group, Kraków.
4. Penkala K. (2020), Elektroretinogram wywołany wzorcem – PERG. Optyk Polski 56, Feniks Media Group, Kraków.
5. Penkala K. (2020), Elektroretinogram wieloogniskowy – mfERG i wieloogniskowe wzrokowe potencjały wywołane – mfVEP. Optyk Polski 57, Feniks Media Group, Kraków.
6. Palacz O., Lubiński W., Penkala K. (2003) Elektrofizjologiczna diagnostyka kliniczna układu wzrokowego. OFTAL Sp. z o.o., Warszawa.
https://pl.pinterest.com/pin/233624299390824575/
https://www.medscape.com/viewarticle/883552
Lek. Marta P. Wiącek
Instytut Fizyki, Uniwersytet Szczeciński, I Katedra i Klinika Okulistyki, Pomorski Uniwersytet Medyczny (PUM) w Szczecinie
