Oczy po operacji zaćmy

W poprzednim numerze „Optyka Polskiego” starałem się w przystępny sposób przedstawić Czytelnikom problem operacji zaćmy.

Nasze rozważania zakończyliśmy stwierdzeniem, że operacje zaćmy metodą fakoemulsyfikacji są obecnie standardem o wysokim bezpieczeństwie i skuteczności.

Bezpieczeństwo wyraża się niskim procentem powikłań śródoperacyjnych, a więc występujących w trakcie zabiegu, oraz niskim procentem powikłań pooperacyjnych, które pojawiają się w pierwszych dniach po operacji (powikłania pooperacyjne wczesne) lub po upływie kilku miesięcy, a niekiedy lat (powikłania pooperacyjne późne).
Do najpoważniejszych powikłań śródoperacyjnych należy pęknięcie (przedarcie) torebki tylnej soczewki, do którego może dojść na każdym etapie tego zabiegu. Pęknięcie torebki tylnej komplikuje dalszy przebieg operacji, może powodować przemieszczanie mas zaćmowych do komory ciała szklistego, a także utrudniać lub nawet uniemożliwić wszczepienie sztucznej soczewki. W trakcie operacji może też wystąpić uszkodzenie komórek śródbłonka rogówki powodujące keratopatię pooperacyjną. Uwidacznia się ona już w pierwszym dniu pooperacyjnym w postaci obrzęku i zmętnienia rogówki. Większość keratopatii pooperacyjnych ustępuje w wyniku dalszego leczenia farmakologicznego.

Ryc. 1. Ultrasonograficzny pomiar długości osiowej i głębokości komory przedniej gałki ocznej.

Należy podkreślić, że stosowanie coraz doskonalszych mikroskopów operacyjnych, fakoemusyfikatorów, a w ostatnich latach także laserów femtosekundowych znacznie zmniejszyło liczbę powikłań. Można sądzić, że w wyniku dalszych postępów w technikach usuwania zaćmy zastosowane będą sprzężone platformy fakoemulsyfikatora i lasera femtosekundowego.
Dla bezpieczeństwa i skuteczności operacji zaćmy duże znaczenie ma także wprowadzenie różnych preparatów wiskoelastycznych. Stosowanie wiskoelastyków umożliwia, dzięki utrzymaniu komory przedniej, wykonanie trudnych etapów operacji i wszczepienie sztucznej soczewki. Wiskoelastyki ochraniają także w pewnym stopniu śródbłonek rogówki i w ten sposób zabezpieczają ją przed keratopatią.
Istotne znaczenie dla przebiegu operacji zaćmy ma obecność innych zmian patologicznych w oku, które nieraz towarzyszą zaćmie – na przykład blizny rogówki, osłabienie obwódki rzęskowej, pozapalne zrosty tęczówki z soczewką. Oczywiście, dodatkowym czynnikiem ryzyka może być skromne doświadczenie operatora i niepokój pacjenta.
Bardzo niebezpiecznym powikłaniem operacji zaćmy jest bakteryjne zapalenie wnętrza gałki ocznej, które pojawia się z częstością poniżej 1%. Drobnoustrojami wywołującymi są zwykle bakterie występujące w worku spojówkowym i drogach łzowych pacjenta. Innym powodem zakażeń mogą być: nieprzestrzeganie zasad aseptyki przedoperacyjnej (niewłaściwa sterylizacja sprzętu, wielokrotne wykorzystanie sprzętu jednokrotnego użytku, niestosowanie odpowiedniego ubioru przez personel bloku operacyjnego).

Ryc. 2. Keratometria – pomiar mocy K rogówki.

Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej, przed planowaną operacją należy przede wszystkim wyleczyć stany zapalne powiek, spojówek i dróg łzowych, które mogą przebiegać z zakażeniem bakteryjnym.
Kilka minut przed operacją należy przeprowadzić za pomocą powidonu jodyny odkażanie skóry powiek i worka spojówkowego, a następnie zastosować folię operacyjną oklejającą brzegi powiek. Profilaktyka antybiotykowa polega na podaniu pod koniec operacji antybiotyku do komory przedniej lub pod spojówkę oraz stosowaniu kropli z antybiotykiem przez 2 tygodnie od dnia operacji.
Ostre pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej rozpoczyna się zwykle 2–5 dni po operacji i objawia się: bólem oka, obniżeniem ostrości wzroku, przekrwieniem gałki ocznej, obecnością ropy w komorze przedniej. Stan taki wymaga ponownego przyjęcia na oddział okulistyczny i intensywnej antybiotykoterapii celowanej (po identyfikacji rodzaju bakterii), a niekiedy także wykonania odpowiedniego zabiegu (np. witrektomii).

Późne (po kilku miesiącach) pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej występują zdecydowanie rzadziej i – choć mają przebieg łagodny – także wymagają leczenia. Większość operacji zaćmy jest obecnie wykonywana trybem jednodniowym, dlatego zanim pacjent opuści szpital, należy zaopatrzyć go w pisemną instrukcję określającą leki, sposób i częstość ich stosowania. Oprócz kropli z antybiotykiem stosuje się krople zawierające steroidowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne, a także mydriatyki (rozszerzające źrenicę). Ponadto należy pacjenta poinformować, jaki tryb życia powinien on prowadzić, jakich czynności powinien unikać. Należy także ustalić terminy wizyt kontrolnych.

Ryc. 3. Implant toryczny z osią w położeniu 50°.

Oczywiście, pacjent jest zadowolony nie tylko wtedy, gdy operacja została wykonana bez powikłań. Będzie on „w pełni zadowolony”, gdy po operacji nie wystąpi potrzeba zastosowania korekcji okularowej korygującej resztkową refrakcję. Aby tak było, należy precyzyjnie określić moc wszczepianego implantu na podstawie starannie przeprowadzonych procedur pomiarowych. Podstawowy wzór kalkulacyjny, opracowany metodą empiryczną przez Sandersa, Retzlaffa i Kraffa, uwzględnia długość osiową gałki ocznej i zdolność skupiającą rogówki:

D = A – 2,5L – 0,9K,

gdzie: D – moc sztucznej soczewki dającej pooperacyjną miarowość,
A – stała określona przez producenta i charakteryzująca różne typy soczewek (zwykle 114–119),
L – długość osiowa gałki ocznej wyrażona w mm,
K – moc rogówki wyrażona w dioptriach.

Pomiar długości osiowej gałki ocznej przeprowadzany jest na ogół kontaktową metodą ultradźwiękową (w prezentacji A) – rycina 1. Przyczyną błędu pomiaru w tej metodzie może być ucisk rogówki sondą, przez co wynik pomiaru długości L jest zaniżony, a moc implantu D zawyżona. W rezultacie pojawia się krótkowzroczność pooperacyjna. Niedokładność pomiaru długości rzędu 1 mm skutkuje błędem kalkulacji mocy wszczepianej soczewki rzędu 2,5 dpt.

Pomiar mocy rogówki K można przeprowadzić za pomocą autorefraktometru, który na ogół posiada także funkcję keratometrii. Na dokładność tego pomiaru mogą wpływać zaburzenia filmu łzowego i przebyte zabiegi refrakcyjne rogówki. Błąd pomiaru K rzędu 1 dpt. może wywoływać błąd mocy implantu także rzędu 1 dpt.

Aktualnie stosowane są zmodyfikowane algorytmy obliczające moc wszczepianego implantu (które uwzględniają także głębokość komory przedniej) oraz urządzenia do znacznie dokładniejszej bezkontaktowej biometrii optycznej.

Przykładem najnowszego urządzenia zapewniającego wysoką dokładność jest biometr IOL Master 700 firmy Zeiss, który przy użyciu technologii SS-OCT mierzy długość osiową gałki ocznej, grubość soczewki, głębokość komory przedniej, centralną grubość i krzywiznę rogówki.
Operacja zaćmy jest okazją do skorygowania astygmatyzmu rogówkowego w takim stopniu, aby po operacji pacjent uzyskał dobrą ostrość wzroku bez okularów. Istnieje kilka metod korygowania astygmatyzmu podczas operacji zaćmy:
w oczach z astygmatyzmem poniżej 1 dpt. cięcie wykonane podczas fakoemulsyfikacji powinno być poprowadzone w osi stromego południka rogówki,
w oczach z astygmatyzmem nieco większym (ok. 11,5 dpt.) – cięcia relaksacyjne na obwodzie rogówki w stromym południku rogówki,
w oczach o astygmatyzmie powyżej 2 dpt. wszczepienie odpowiedniej soczewki torycznej.

Ryc. 4. Laserowa kapsulotomia zmętniałej torebki tylnej: a – torebka tylna, b – sztuczna soczewka, c – tworzenie otworu w torebce tylnej.

Przyjmuje się, że w populacji chorych z zaćmą astygmatyzm większy niż 2 dpt. dotyczy około 15% oczu. Dlatego wielu chorych może być niezadowolonych, jeżeli w trakcie operacji wszczepiono sztuczną soczewkę sferyczną, która nie koryguje astygmatyzmu rogówkowego.
Obecnie istnieje możliwość wszczepienia soczewki torycznej także w ramach refundacji Narodowego Funduszu Zdrowia, co sprawia, że znacznie wzrasta zainteresowanie tymi soczewkami, zarówno wśród okulistów, jak również wśród pacjentów. Technika wszczepienia soczewki torycznej nie różni się zasadniczo od wszczepienia soczewki sferycznej. Jednak przed zabiegiem operator powinien zaznaczyć w rąbku rogówki pacjenta (pozostającego w pozycji stojącej) położenie osi cylindra. Po wprowadzeniu soczewki do worka torebkowego soczewkę należy tak obrócić, żeby oś cylindra znalazła się we właściwym położeniu. Przed uszczelnieniem rany należy dokładnie usunąć wiskoelastyk, aby zmniejszyć ryzyko rotacji pooperacyjnej.
Niektórzy pacjenci „tęsknią za życiem bez okularów”. Aby spełnić ich oczekiwania, można zastosować soczewki dwu-, trzy- oraz wieloogniskowe refrakcyjne i dyfrakcyjne.
W soczewkach refrakcyjnych wieloogniskowość osiągnięto przez zastosowanie kilku koncentrycznych stref refrakcyjnych o naprzemiennej mocy do dali i bliży. W soczewkach dyfrakcyjnych wykorzystano zjawisko dyfrakcji, czyli ugięcia światła. W rezultacie na plamce żółtej tworzą się obrazy dali i bliży. Istnieją także soczewki refrakcyjno-dyfrakcyjne, które pozwalają na zminimalizowanie niepożądanych efektów. Oczywiście, przed wszczepieniem soczewki wieloogniskowej należy poinformować pacjenta o możliwości występowania zjawisk fotooptycznych pod postacią olśnienia, halo, zwłaszcza w warunkach skotopowych, czyli obniżonego natężenia oświetlenia, powodującego fizjologiczne poszerzenie źrenicy.
Należy wspomnieć, że resztkowa refrakcja po operacji zaćmy może być również skorygowana przez zastosowanie laserowej korekcji, w tym takich nowych metod, jak Smile czy Lentivu.
Najczęstszym późnym powikłaniem po niepowikłanej operacji zaćmy jest zmętnienie torebki tylnej. Głównym objawem zmętnienia torebki jest początkowo obniżenie czułości na kontrast, a następnie obniżenie ostrości wzroku i dlatego jest ono nazywane niekiedy zaćmą wtórną. Ocenia się, że zmętnienie torebki tylnej może pojawić się u około 30–40% pacjentów, w czasie do 5 lat po operacji, i że jest ono spowodowane migracją komórek nabłonka znajdującego się pod pozostałą obwodową częścią torebki przedniej. Przyczyna zmętnienia torebki tylnej może być wieloczynnikowa, ale soczewki akrylowe oraz silikonowe z ostrym brzegiem części optycznej zmniejszają częstość tego powikłania.
Powszechnie stosowaną metodą leczenia zmętnienia torebki tylnej jest kapsulotomia laserowa – zabieg polegający na wytworzeniu przerwy w zmętniałej torebce za pomocą lasera neodymowego Nd:YAG. Bezpieczne i skuteczne wykonanie tego zabiegu wymaga dokładnego zogniskowania wiązki lasera.
O ile zmętnienie torebki tylnej jest najczęstszym późnym powikłaniem pooperacyjnym, o tyle zmętnienie samej sztucznej soczewki jest rzadkością. Mechanizm takiego zmętnienia nie został dotąd dokładnie poznany. Przyczyny można upatrywać w nieprawidłowym procesie produkcyjnym soczewek lub przechowywaniu ich w niewłaściwych warunkach.
W przypadku zmętnienia sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej, które powoduje istotne dla pacjenta obniżenie ostrości wzroku, jedyną metodą jest usunięcie zmętniałej sztucznej soczewki i zastąpienie jej nową. Ta nowa soczewka może być wtedy wszczepiona do komory przedniej lub umieszczona za tęczówką z przyszyciem „nóżek” do twardówki.

Do rzadkich późnych powikłań, które mogą pojawić się nawet po niepowikłanym zabiegu usunięcia zaćmy, należy torbielowaty obrzęk plamki żółtej. Ryzyko powstania tego obrzęku wzrasta wielokrotnie w przypadku wystąpienia powikłań śródoperacyjnych, takich jak np. pęknięcie torebki tylnej czy upływ ciała szklistego. Głównym objawem subiektywnym, który pojawia się między 8. a 12. tygodniem po operacji, jest pogorszenie ostrości wzroku. W badaniu oftalmoskopowym stwierdza się obrzęk plamki. Badania dodatkowe – OCT (optyczna koherentna tomografia) i AF (angiografia fluoresceinowa) potwierdzają rozpoznanie nawet w subklinicznych, a więc bez istotnego pogorszenia wzroku, przypadkach. Leczenie polega na stosowaniu miejscowo w postaci kropli preparatów steroidowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Operacja zaćmy wrodzonej powinna być wykonana w drugim miesiącu życia. Tylko tak wczesne usunięcie zaćmy może zapobiec rozwojowi niedowidzenia z powodu braku bodźców wzrokowych. Technika usunięcia zaćmy wrodzonej z oka małego dziecka jest trudniejsza niż z oka osoby starszej. Wynika to z faktu, że oczy niemowląt są mniejsze, mają płytszą komorę przednią, mniejszą sztywność twardówki, cieńszą i delikatniejszą torebkę soczewki. Soczewka jest oczywiście miękka, ultradźwięki nie są potrzebne do rozdrobnienia jej mas.

Po otwarciu torebki przedniej (kapsuloreksja torebki przedniej) następuje usunięcie mas soczewkowych metodą aspiracji. W celu zabezpieczenia torebki tylnej przed mętnieniem w następnym kroku wykonuje się usunięcie centralnej części torebki tylnej (kapsuloreksja torebki tylnej) z ewentualnym usunięciem przylegających warstw ciała szklistego (witrektomia przednia). Do tak przygotowanej torebki soczewki można wszczepić odpowiednią sztuczną zwijalną soczewkę. Mimo że wszczepianie sztucznych soczewek przy operacji zaćmy u niemowląt jest nadal przedmiotem dyskusji, aktualne oceny potwierdzają opinię, iż implanty stwarzają najlepsze warunki do rozwoju widzenia u tych dzieci.

Jeszcze do niedawna po operacji zaćmy u małych dzieci stosowano soczewki okularowe lub kontaktowe. Rozwój technik mikrochirurgicznych i udoskonalanie sztucznych soczewek sprawiły, że implantacja soczewek staje się podstawowym postępowaniem także przy operacji zaćmy wrodzonej.

Na koniec pragnę podzielić się następującą refleksją. Postęp naukowo-techniczny jest obecny w każdej dziedzinie, a więc również w okulistyce, optyce okularowej i optometrii. Aby rezultaty tego postępu mogły być wdrażane w naszej codziennej działalności, niezbędne są odpowiednie, czyli niemałe środki finansowe. Gdzie ich szukać?

Ryciny wykonano dzięki uprzejmości firmy CIBA-GEIGY.


Dr n. med. Andrzej Styszyński
Okulista, ekspert Krajowej Rzemieślniczej Izby Optycznej


 

Polecamy