Bóle głowy u pacjentów okulistycznych

Ból jest zjawiskiem bardzo częstym, a w medycynie odgrywa podwójną rolę.

Z jednej strony sygnalizuje istnienie procesu chorobowego, a z drugiej nakłada na lekarza obowiązek ustalenia jego przyczyny i zastosowania odpowiedniej etioterapii, czyli leczenia przyczynowego. Gdy ból jest dokuczliwy, a diagnostyka złożona, należy pilnie zastosować działające objawowo leki przeciwbólowe.

Ból głowy jest także powszechnym problemem zdrowotnym na całym świecie objawem rozmaitych przyczynach. Każdy lekarz wie, że pewne rodzaje bólu głowy wiążą się określonymi jednostkami klinicznymi. Ból głowy charakterze tętniącym jest objawem zaburzeń naczyniowych (migrena, nadciśnienie tętnicze, wewnątrzczaszkowe wady naczyniowe). Ból głowy cechach ucisku lub opasywania głowy może towarzyszyć stanom napięcia emocjonalnego. Stale utrzymujący się ból głowy występuje pacjentów guzem wewnątrzczaszkowym, także po urazach głowy. Najsilniejsze, więc najbardziej dokuczliwe bóle głowy wiążą się z: migreną, zapaleniem opon mózgowych, pęknięciem tętniaka wewnątrzczaszkowego. Ponieważ ból głowy może być objawem wielu rozmaitych jednostek chorobowych, często trudno – bez przeprowadzenia dodatkowych badań – określić jednoznacznie jego przyczynę.

Wśród klinicznych postaci bólów głowy wyróżniamy:

– bóle głowy pochodzenia zapalnego (np. zapalenie opon mózgowych, zapalenie zatok przynosowych),

– bóle głowy po urazach (np. po wstrząśnieniu mózgu),

– bóle głowy pochodzenia guzowego (np. glejak mózgu, guzy przerzutowe),

– bóle głowy pochodzenia naczyniowego (np. migrena, tętniaki wewnątrzczaszkowe, nadciśnienie tętnicze, udar niedokrwienny, krwotok wewnątrzczaszkowy),

– inne bóle pochodzenia neurologicznego (np. neuropatia nerwu trójdzielnego, stan po nakłuciu lędźwiowym, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe),

– bóle głowy związane chorobami zębów,

– bóle głowy pochodzenia
emocjonalnego,

– bóle głowy pochodzenia ocznego.

Gdy pacjent skarży się na ból głowy gabinecie okulistycznym, najważniejszym wyzwaniem dla okulisty jest określenie:

– czy odczuwany przez pacjenta ból głowy jest objawem poważnej choroby, mogącej nawet zagrażać życiu, czy jest łagodną dolegliwością,

– czy ból głowy jest spowodowany patologią okulistyczną, która powinna być przez okulistę prawidłowo zdiagnozowana leczona,

– czy też ból głowy ma inną przyczynę, pacjent powinien zostać przebadany również przez innego specjalistę, przede wszystkim neurologa, laryngologa lub stomatologa.

Większość dolegliwości – określanych jako ból głowy – odczuwana jest obrębie czaszki, chociaż sam mózg nie jest unerwiony przez receptory bólowe. Czuciowe unerwienie takich struktur jak opona twarda, zatoki żylne system unaczynienia wewnątrzczaszkowego jest realizowane przez gałęzie czaszkowe nerwu trójdzielnego, określanego anatomii jako nerw V.

Nerw trójdzielny (n. V), jak sama nazwa wskazuje, swój obszar zaopatrzenia osiąga trzema głównymi gałęziami. Są to: nerw oczny (n. V1), nerw szczękowy (n. V2) nerw żuchwowy (n. V3).

Górne części twarzoczaszki, nos, zatoki przynosowe, oczodół gałka oczna są unerwione przez nerw oczny (V1). Obszar unerwienia drugiej gałęzi nerwu trójdzielnego, czyli nerwu szczękowego (V2), odpowiada środkowemu piętru twarzy. Gałąź trzecia nerwu trójdzielnego, czyli nerw żuchwowy (V3) zaopatruje dolne piętro twarzy oprócz włókien czuciowych prowadzi także włókna ruchowe do mięśni żwaczowych mięśni dna jamy ustnej. Każda głównych gałęzi nerwu trójdzielnego oddaje włókna czuciowe do opony twardej.

Złożoność unerwienia głowy twarzy sprawia, że na podstawie miejsca bólu – wskazywanego przez pacjenta – nie zawsze można jednoznacznie określić miejsce patologii. Ponadto niektóre zmiany chorobowe oka mogą być początkowo odczuwane przez pacjenta jako ból głowy.

Opierając się na Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (International Classification of Headache Disorders) można podzielić bóle głowy na dwie podstawowe grupy:

I. Bóle głowy, którym mogą towarzyszyć objawy ze strony oka:

a) pierwotne bóle głowy

• migrena (migrena aurą, migrena bez aury),

• napięciowy ból głowy (związany ze stresem),

• trójdzielno-autonomiczne bóle głowy (związane zaburzeniem równowagi unerwienia współczulnego przywspółczulnego, najczęściej postaci krótkotrwałych bólów zlokalizowanych skroniowo lub oczodołowo),

• inne pierwotne bóle głowy (zwykle krótkotrwałe, nagłym początku znacznej intensywności).

b) wtórne bóle głowy, więc bóle związane określonym stanem patologicznym:

• pourazowy ból głowy,

• ból głowy związany udarem niedokrwiennym mózgu,

• ból głowy wywołany krwotokiem wewnątrzczaszkowym,

• ból głowy spowodowany rozwarstwieniem tętnicy szyjnej
wewnętrznej,

• ból głowy przebiegu zapalenia opon mózgowych,

• ból głowy występujący olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic,

• neuralgia nerwu trójdzielnego, czyli ból głowy, który może być wywołany podrażnieniem nerwu trójdzielnego przez różne czynniki (zwykle napadowy, krótkotrwały, dotyczy co najmniej jednej gałęzi nerwu V),

• ból głowy trakcie po przebyciu półpaśca (wywołanego reaktywacją wirusa ospy wietrznej, najczęściej zajęciem pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego – n. V1),

• ból głowy pacjentów chorujących na nadciśnienie tętnicze,

• ból głowy spowodowany
podwyższonym ciśnieniem
wewnątrzczaszkowym,

• ból głowy wywołany niskim ciśnieniem wewnątrzczaszkowym.

II. Bóle głowy spowodowane
patologią oka.

Istnieje niemała grupa chorób oczu przebiegających bólem oka głowy. Ponadto do poradni okulistycznej mogą zgłaszać się pacjenci, których bóle oka głowy są spowodowane chorobami układowymi, dolegliwości te są tylko jednym objawów (nierzadko pierwszym) choroby zasadniczej. większości przypadków bóle głowy – wywołane chorobą oczu – będą względnie łatwe do rozpoznania na podstawie starannie zebranego wywiadu dokładnego badania okulistycznego, tym badania refrakcji, widzenia obuocznego, odcinka przedniego, dna oka, ciśnienia wewnątrzgałkowego, a w razie potrzeby także pola widzenia. poradniach zatrudniających także optometrystę część powyższych elementów badania może zostać wykonana przez niego.

Do najczęstszych stanów patologicznych narządu wzroku, których ból głowy jest istotnym objawem subiektywnym, należą:

• zapalenia oka – zwłaszcza zapalenie rogówki, zapalenie wnętrza gałki ocznej, zapalenie nerwu wzrokowego,

• jaskra zamkniętego kąta – pierwotna lub wtórna,

• nieskorygowane lub błędnie skorygowane wady refrakcji,

• zaburzenia widzenia obuocznego – heterotropia (zez jawny) lub heterotroforia (zez ukryty).

Oto kilka przykładów:

Zapalenie tęczówki ciała rzęskowego, czyli zapalenie odcinka przedniego błony naczyniowej, może wywoływać początkowo nieznaczne bóle oka głowy, do których dołączają światłowstręt pogorszenie ostrości wzroku. Dolegliwości te stopniowo nasilają się, badanie za pomocą lampy szczelinowej wykazuje: przekrwienie okołorąbkowe, przymglenie cieczy wodnistej wywołane wysiękiem, zwężenie źrenicy, zatarcie prawidłowego rysunku tęczówki wraz poszerzeniem jej naczyń. Po zastosowaniu kropli rozszerzających źrenicę pojawia się nieregularny jej kształt – spowodowany zrostami tęczówki przednią powierzchnią soczewki. dłużej trwającym zapaleniu mogą pojawić się osady na rogówce poziom ropy na dnie komory przedniej.

Nieurazowe zapalenie tęczówki ciała rzęskowego jest przeważnie schorzeniem autoimmunologicznym (zapalenia związane antygenem HLA-B27) może być pierwszym objawem zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Farmakologiczne leczenie tego stanu zapalnego oka obejmuje stosowanie leków postaci kropli: rozszerzających źrenicę porażających akomodację
(np. atropina) oraz działających przeciwzapalnie – zwykle kortykosteroidów.

Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego. Głównymi objawami subiektywnymi są: znaczne pogorszenie ostrości wzroku poczucia barw, ból głowy ból oka – odczuwany głębi oczodołu, zwłaszcza przy ruchach gałki. Podstawowe badanie okulistyczne nie wykazuje żadnych zmian wyglądzie tarczy nerwu wzrokowego (studenci tej chorobie mówią, że „pacjent nic nie widzi okulista nic nie widzi”.). Zdecydowana większość pozagałkowych zapaleń nerwu wzrokowego pojawia się – często jako pierwszy objaw – stwardnieniu rozsianym (SM – sclerosis multiplex). Badanie mózgu metodą rezonansu magnetycznego (MRI – magnetic resonance imaging) pozwala na potwierdzenie rozpoznania. Mimo że często dochodzi do samoistnego ustąpienia objawów, leczenie farmakologiczne (kortykosteroidy, interferon) przyczynia się do złagodzenia przebiegu zapalenia nerwu wzrokowego choroby zasadniczej.

Jaskra pierwotna zamkniętego kąta. Do zamknięcia kąta tęczówkowo-rogówkowego (kąta przesączania) dochodzi oczach do tego predysponowanych przez ich budowę (płytka komora przednia, wąski kąt tęczówkowo-rogówkowy). Pod wpływem różnych czynników (także leków) obwód tęczówki takich oczach, przemieszczając się ku przodowi, może zablokować kąt tęczówkowo-rogówkowy i w znacznym stopniu utrudnić odpływ cieczy wodnistej. rezultacie ciśnienie wewnątrzgałkowe osiąga duże wartości (60 mm Hg, nawet więcej), pacjent odczuwa silne bóle głowy oka. Jednocześnie mogą wystąpić nudności wymioty. Ostrość wzroku ulega znacznemu pogorszeniu. Gałka oczna jest zaczerwieniona, rogówka przymglona powodu jej obrzęku, komora przednia jest płytka, źrenica poszerzona nie reaguje na światło. Badając takiego pacjenta lampą szczelinową wykonując pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, okulista nie ma zwykle wątpliwości co do postawienia diagnozy. Pacjent jaskrą zamkniętego kąta wymaga pilnego przyjęcia na oddział okulistyczny intensywnego leczenia farmakologicznego, które przywróci prawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowe. dalszej kolejności, już przy prawidłowym ciśnieniu, należy wykonać zabieg (irydotomia laserowa) zabezpieczający oko przed nawrotem ataków zamknięcia kąta tęczówkowo-rogówkowego. Zwykle taki zabieg jest wykonywany profilaktycznie również drugim oku.

Jaskra wtórna zamkniętego kąta. Jej przyczyną mogą być różne stany patologiczne oka, takie jak zapalenia wewnątrzgałkowe, urazy, guzy inne. Przykładem wtórnej jaskry zamkniętego kąta jest jaskra wywołana neowaskularyzacją odcinka przedniego oka, która może wystąpić jako późne powikłanie zakrzepu żyły środkowej siatkówki.

Brak korekcji wad wzroku może być także przyczyną bólu głowy, dlatego dokładne badanie refrakcji ma istotne znaczenie dla pacjentów skarżących się na te bóle. Nieskorygowana nadwzroczność dzieci młodych osób wiąże się nasiloną akomodacją tendencją do zbieżnego ustawiania osi widzenia, co może ujawniać się ezoforią lub jawnym zezem akomodacyjnym. Jeśli nawet pacjent nie odczuwa pogorszenia ostrości wzroku, to po dłuższym wysiłku wzrokowym (czytanie, praca przy komputerze) pojawiają się takie dolegliwości jak: bóle głowy, okresowe dwojenie, pieczenie oczu. Określamy je terminem astenopia, zastosowanie odpowiedniej korekcji powoduje ich ustąpienie.

przypadkach zaburzonej relacji między akomodacją konwergencją (heteroforia) przy małej rezerwie konwergencji fuzyjnej wystąpić może potrzeba zastosowania korekcji pryzmatycznej lub ćwiczeń usprawniających fuzję. Korekcja pryzmatyczna jest niezbędna heterofonii wertykalnej. Pełna korekcja okularowa znacznej różnowzroczności, czyli anizometropii, różnicy refrakcji pomiędzy obu oczami większej niż 2 dpt., może wywołać heterofonię indukowaną (wynikającą pryzmatycznego działania obwodu soczewki okularowej) bóle głowy. Korekcja soczewkami kontaktowymi pozwala na usunięcie tej astenopii.

Innym problemem związanym korekcją okularową jest nietolerancja pełnej korekcji astygmatyzmu. Przyjmujemy, że dzieci akceptują pełną korekcję astygmatyzmu. Natomiast dorosłych, zwłaszcza starszych pacjentów, nierzadko występuje nietolerancja, której powodem jest jednooczna dystorsja wywołana nierównym powiększeniem obrazu na siatkówce różnych południkach gałki ocznej. Dystorsja ta przejawia się pochylaniu linii zmianie kształtu przedmiotów. Gdy astygmatyzm dotyczy obu oczu, zaburzenia postrzegania wywołane dystorsją są szczególnie przykre, mogące wywoływać bóle głowy.

Istnieją dowody, że fizjologiczna adaptacja do dystorsji jest procesem zależnym od wieku. Jeżeli dyskomfort wywołany poczuciem dystorsji nie ustępuje ciągu dwóch tygodni od zastosowania pełnej korekcji cylindrycznej, należy zmniejszyć moc cylindra odpowiednio dostosować sferę.

większości przypadków bóle głowy związane brakiem korekcji, niedokładną korekcją, także spowodowane heteroforią nie wykazują dużego natężenia, zwykle nie występują rano, po przebudzeniu, osób wypoczętych, raczej pojawiają się przy intensywnym, wielogodzinnym wysiłku wzrokowym.

Na zakończenie należy jeszcze raz podkreślić duże znaczenie diagnostyce bólu głowy starannie zebranego wywiadu, który powinien obejmować takie kwestie jak czas pojawienia się bólu głowy, jego lokalizacja, charakter, nasilenie ciągu doby, także objawy towarzyszące. Wywiad powinien dotyczyć również ewentualnych chorób ogólnych aktualnie stosowanych leków.

Badanie refrakcji widzenia obuocznego jest istotną składową badania okulistycznego, bo pozwala na określenie optymalnej korekcji okularowej. Jeżeli badaniu odcinka przedniego dna oka okulista nie stwierdza zmian, które mogą wyjaśniać oczne przyczyny bólu głowy, badanie neurologiczne, a w uzasadnionych przypadkach również laryngologiczne stomatologiczne, jest niezbędne. Coraz doskonalsze współczesne techniki obrazowania – tomografia komputerowa rezonans magnetyczny – ułatwiają wielu przypadkach określenie przyczyny bólu głowy.

Ryc. 1. Obszaru unerwienie czuciowego nerwu trójdzielnego: – nerw trójdzielny (V), b – zwój trójdzielny, c – nerw oczny (V), d – nerw szczękowy (V), e – nerw żuchwowy (V)

Ryc. 2. Położenie zwoju trójdzielnego dole środkowym czaszki: – komora baczna (róg skroniowy), b – tętnica tylna mózgu, c – zbiornik boczny, d – nerw bloczkowy (n. IV), e – nerw trójdzielny (n. V), f – nerw okoruchowy (n. III), g – zatoka skalista górna, h – nerw odwodzący (n. VI), – zatoka jamista, j – zwój trójdzielny, k – nerw żuchwowy (n. V3), l – nerw szczękowy (n. V2), m – nerw oczny (n. V1), n – tętnica szyjna wewnętrzna, – tętnica oczna, p – nerw wzrokowy (n. II), r – tętnica przednia mózgu, s – tętnica szyjna wewnętrzna (część mózgowa), t – komora boczna (róg czołowy), – torebka wewnętrzna


Dr n. med. Andrzej Styszyński

Okulista, ekspert Krajowej Rzemieślniczej Izby Optycznej

Polecamy